Los beneficios de las estatinas en la prevención secundaria se han demostrado de manera inequívoca. Múltiples estudios clínicos han establecido el beneficio de iniciar precozmente un tratamiento intensivo con estatinas de alta potencia en los pacientes con síndrome coronario agudo.

Un metaanálisis de varios estudios que compararon una estrategia intensiva de reducción del cLDL con estatinas frente a una estrategia menos intensiva muestra que el régimen intensivo produce una mayor reducción del riesgo de muerte cardiovascular, IAM no mortal, ACV y revascularización coronaria que el régimen menos intensivo.

Por lo tanto, se debe administrar estatinas a todo paciente con IAM, independientemente de la concentración de colesterol en la presentación.

El tratamiento hipolipemiante debe iniciarse de forma precoz durante el ingreso, ya que así se aumenta la adherencia del paciente después del alta. Debe administrarse a altas dosis, ya que esto se asocia con beneficios clínicos a corto y largo plazo.

Intensidad del tratamiento

La intensidad del tratamiento con estatinas debe aumentarse para los pacientes que reciben dosis bajas o moderadas en la presentación, excepto cuando haya antecedentes de intolerancia al tratamiento intensivo u otras características que afecten a la seguridad del paciente.

El objetivo del tratamiento es reducir el cLDL >50% con respecto al basal y alcanzar un cLDL < 1,4 mmol/l (< 55 mg/dl).

El perfil lipídico sufre cambios en las distintas fases del IAM con pequeñas reducciones del colesterol total, el cLDL y el cHDL, y aumentos en los triglicéridos durante las primeras 24 horas.

Perfil lipídico

Se debe determinar el perfil lipídico lo antes posible tras el ingreso por IAM, incluso sin ayuno, ya que las concentraciones de colesterol total y cHDL tienen poca variación diurna y la variación del cLDL está alrededor del 10%. Los lípidos deben revaluarse a las 4-6 semanas del SCA, para determinar si las concentraciones diana se han alcanzado y para valorar aspectos relacionados con la seguridad.

En los pacientes en los que no se alcanza el objetivo de cLDL con estatinas de alta potencia, estaría indicado asociar tratamiento con ezetimiba.

Evidencia científica

Dentro de las estatinas de alta potencia, el estudio LUNAR comparó la eficacia de la rosuvastatina en dos dosis, 40 y 20 mg, frente a 80 mg de atorvastatina, y se inició el tratamiento en las primeras 48 horas tras un SCA.

Tras un seguimiento de 12 semanas, la dosis de rosuvastatina 40 mg fue más eficaz que la de atorvastatina 80 mg en la reducción del cLDL (el 46,8 frente al 42,7%; p = 0,02) y en el aumento del cHDL (el 11,9 frente al 5,6%; p < 0,001). La dosis de 20 mg de rosuvastatina mostró una reducción de cLDL equivalente (42%) y mayor aumento de cHDL (el 9,7%; p < 0,01), comparado con atorvastatina 80 mg.

Tratamiento intensivo

El tratamiento con estatinas en pacientes con accidente cerebrovascular agudo debe iniciarse de forma precoz. Los sujetos con un accidente cerebrovascular agudo presentan un riesgo cardiovascular muy alto.

En estos pacientes se recomienda una reducción ≥50% del valor basal y un objetivo de colesterol-LDL < 1,4 mmol/l (< 55 mg/dl).

Así, se recomienda un tratamiento hipolipemiante intensivo, con estatinas de alta potencia, para reducir el riesgo de sufrir una recurrencia del accidente cerebrovascular y otros eventos cardiovasculares mayores. Este tratamiento debe iniciarse cuanto antes.

Los pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) son considerados de muy alto riesgo cardiovascular. Está indicada la terapia hipolipemiante con dosis máximas toleradas de estatinas, asociadas a ezetimiba o en combinación con inhibidores PCSK9 en caso de ser necesario, para alcanzar objetivos con intención de reducir el riesgo de eventos cardiovasculares (recomendación clase I, nivel de evidencia A).

Los objetivos serán un cLDL inferior a 55 mg/mL o una reducción mayor o igual al 50% respecto al valor basal.

Las estatinas de alta potencia son capaces de conseguir reducciones del 50% de LDL-colesterol, por lo que deberían ser consideradas de primera elección en prevención secundaria.

Combinaciones

Se debe tener en cuenta que la asociación de ezetimiba a una estatina de alta intensidad conlleva una reducción adicional de LDL del 15-20%, mejorando la adherencia terapéutica. La adición de iPCSK9 a estatina/ezetimiba incrementa hasta un 85% el poder hipolipemiante de esta combinación.

Hay que recordar que por cada reducción de 40 mg/dl de cLDL se asoció a una reducción del 22% de eventos cardiovasculares mayores, reducción del 10% de la mortalidad global y del 20% de muerte por causa coronaria.

Además, la adherencia terapéutica es fundamental en el paciente crónico, por lo que tiene un papel aún más relevante en los pacientes con un riesgo cardiovascular alto o muy alto. Suelen ser pacientes que reciben más de un fármaco.  El uso de combinaciones fijas se asocia a una mayor adherencia y un mayor control de los factores de riesgo.

El tratamiento combinado de estatinas y ezetimiba aporta importantes evidencias que refuerzan la importancia de la reducción del colesterol LDL en la prevención cardiovascular.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Rafael Carlos Vidal Pérez, Raquel Marzoa Rivas, Pablo Martínez Ramos, Ariana Varela Cancelo, Patricia Pardo Martínez y Sandra Rey Fariña, de A Coruña, y Jesús Román Paricio, Fernando Marín Andrés y Antonio del Ruste, de Zaragoza.