El porcentaje de población adulta española con diagnóstico de diabetes registrada por la OMS en su última actualización, del año 2014, era de un 8,5% en varones y un 5,7% en mujeres. Esta enfermedad afecta a unos ocho habitantes de cada 1.000 y su prevalencia aumenta. De hecho, el riesgo promedio de desarrollar diabetes mellitus 2 (DM2) se incrementa en un 0,7% por año en las personas con niveles normales de glucosa y entre el 5-10% por año en las que tienen glucemia basal alterada o intolerancia oral a la glucosa.

Entre las causas de este incremento se encuentra el estilo de vida sedentario, el abandono de la dieta mediterránea y el envejecimiento de la población. El 50% de personas diabéticas tienen obesidad, frente al 23% en población no diabética, por lo que una alimentación adecuada es clave para evitar la enfermedad. Sin embargo, las dietas no adecuadas, con un aumento de la ingesta de grasas saturadas e hidratos de carbono refinados, así como un bajo consumo de fibra, conducen al exceso de peso y a la diabetes. Otros factores de riesgo son la hipertensión, la dislipemia y el tabaquismo.

Tratamiento integral y precoz

El tratamiento de la DM2 debe ser integral, de modo que aborde todos los aspectos implicados en su progresión y en la aparición de complicaciones micro y macrovasculares asociadas. El control de la glucemia es básico, aunque es necesaria una intervención intensa en todos los factores de riesgo, lo que puede llegar a disminuir el 50% el riesgo de desarrollar un evento cardiovascular.

La patología también debe tratarse de la manera lo más precoz posible, y en este sentido es fundamental la utilización de fármacos que proporcionen un rápido control de las cifras de glucosa y evitar al máximo las complicaciones. Para ello, hay que ir ajustando el tratamiento a medida que la enfermedad evoluciona.

Un diagnóstico temprano, con el inicio del tratamiento hipoglucemiante en estadios precoces tiene como beneficios que se preserva la función de la célula B pancreática, que mejora la sensibilidad a la insulina, retrasa la progresión de la enfermedad y disminuye el riesgo de complicaciones crónicas.

Los objetivos del tratamiento pasan por evitar la hiperglucemia y la aparición de complicaciones agudas y crónicas, así como mantener una buena calidad de vida y una esperanza de vida larga.

Consejos para la dieta y ejercicio

La primera medida para el tratamiento de la DM2 es la modificación del estilo de vida. La dieta debe adecuar la ingesta calórica a la actividad física, edad, sexo y peso, y tener en cuenta la existencia o no de otros factores de riesgo o complicaciones ya presentes, micro o macrovasculares. En general, hay que reducir las grasas saturadas, aumentar los hidratos de carbono de absorción más lenta y los ricos en fibra y evitar los de mayor carga glucídica. Son recomendables los cereales integrales, los alimentos ricos en fibra vegetal, el aceite de oliva virgen extra y los frutos secos no procesados.

Respecto al ejercicio físico, cualquier actividad física es beneficiosa y de forma regular puede ser una vía terapéutica que contribuye al control de la diabetes, debido a sus efectos positivos sobre el control de la glucemia y sobre los factores de riesgo cardiovascular. En general, hay que evitar permanecer sentado más de 90 minutos en periodos continuos, hacer ejercicio aeróbico de actividad moderada al menos 150 minutos a la semana, tres días como mínimo por semana, y no sobrepasar las 48 horas de inactividad. Los hábitos saludables a incorporar también pasan por evitar el tabaco y el alcohol.

El abandono del hábito tabáquico comporta una reducción del riesgo de presentar un evento cardiovascular. El riesgo de infarto agudo de miocardio se reduce a la mitad en unos pocos años tras dejar el tabaco, así como el riesgo de ictus no mortales. A la hora de abandonar el hábito, las farmacias pueden realizar una importante labor. Su función es muy destacada en lo que se refiere a asesorar al paciente sobre hábitos de vida saludable, dada su proximidad y accesibilidad. También pueden aconsejar sobre nutrición en diabetes, y la motivación desde las farmacias en torno a la pérdida de peso es importante, así como el control de presión arterial, del colesterol y las cifras de triglicéridos.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento personalizado es actualmente el paradigma en el abordaje terapéutico de la DM2, y en la toma de decisiones deben tenerse en cuenta aspectos como la comorbilidad, las preferencias del paciente, su edad, actividad laboral o recursos disponibles.

En la reducción de la glucosa, los cambios del estilo de vida deben ponerse en un primer escalón. Dependiendo de las cifras de hemoglobina glicosilada (HbA1c), se recomienda actuar de una manera u otra. En adulto joven, sin historial de hipoglucemias y sin complicaciones micro o macrovasculares asociadas, se establece como objetivo de control de la glicada un 7% o incluso menos, mientras que en un anciano frágil con complicaciones se establece en el 8% o cifras más altas.

En general, si la HbA1c es menor del 8%, se comenzará el tratamiento solo con modificaciones en la dieta y ejercicio. Si entre tres o seis meses no se consigue alcanzar el objetivo terapéutico propuesto, se recomienda la introducción del antidiabético oral de primera elección, la metformina. Esta ha demostrado reducciones de HbA1c alrededor del 1,5% y pérdida de peso sin aumentar el riesgo de hipoglucemias.

En general, hay que iniciar el tratamiento con metformina e ir añadiendo fármacos según el grado de control, el peso del paciente, las comorbilidades que presente, la tolerabilidad, efectos adversos y secundarios.

En caso de intolerancia o contraindicación a la metformina, se debe optar por las sulfonilureas, que tienen una eficacia similar pero con elevado riesgo de hipoglucemias prolongadas y aumento de peso. En cuanto a las glinidas, con eficacia parecida, la duración del efecto es limitada y también provoca aumento de peso.

Los inhibidores de la alfa-glucosidasa obtienen una menor reducción de HbA1c y tienen efectos secundarios gastrointestinales frecuentes, mientras que la glitazona reduce a HbA1c hasta un 1,4% y presenta poco riesgo de hipoglucemia aunque provoca aumento de peso y retención hídrica, con riesgo de insuficiencia cardíaca y fracturas. En lo que respecta a los I-DPP4, reducen la hemoglobina glicosilada hasta un 0,9% y su efectividad mejora asociados a metformina. Son bien tolerados, no presentan hipoglucemias y no afectan al peso.

Los agonistas GLP-1 comportan una reducción de HbA1c de hasta el 1%, con una mejora de la glucemia postprandial y un efecto glucosa-dependiente. Provocan pérdida de peso importante y sensación de saciedad, con efectos secundarios gastrointestinales. Por su parte, los inhibidores del SGLT2 reducen la HbA1c alrededor del 1,3%, y su efecto depende del nivel de glucemia y de la función renal. Producen una pérdida de peso significativa y aumentan el riesgo de infecciones génito-urinarias. En cuanto a la insulina, el antidiabético más potente, presenta riesgo de hipoglucemia y no conlleva contraindicaciones.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Ana Denia, Ana Isabel Esteve, Antonio Roca, Mª Jesús Plaza, Nuria Martí, Carlos Valor, Juan Ballester, Julia Estal, Ana Tchang, José Pascual Costa, Ismael Balaguer, Francisco Artola, Blanca Snjezana Bijedic, Rafael Bretón, Mihai Dragos, Eugenio Espinosa, Raquel Sáez, Concha Mora, Antonio Peralto y Gonzalo Palomar.