Carlos Miranda es responsable del Grupo de Trabajo de Diabetes de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) y autor, junto con María Isabel Egocheaga, de la Guía práctica de uso de los iSGLT2 en diabetes mellitus tipo 2. El documento, que todos los profesionales se pueden descargar de manera gratuita, permite conocer mejor unos medicamentos con los que todavía “estamos a medio camino” y que, está convencido, “aportarán mucho y bueno para los pacientes con diabetes tipo 2 y para los no diabéticos”.

¿Por qué una guía sobre los iSGLT2? ¿Tanto está aumentando su uso?

Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) se incluyen en un nuevo grupo terapéutico y, como todas las novedades farmacológicas, generan al principio de su utilización dudas o inseguridad a la hora de generalizar su uso. Es por eso que, ahora que ya tenemos más experiencia con ellos, lanzamos esta Guía Práctica para que todos los posibles prescriptores puedan consultar dudas sobre su manejo y seguridad. En cuanto al incremento de su uso, en mi opinión aún es escaso teniendo en cuenta sus ventajas frente a otras opciones.

¿Qué aportan los iSGLT2 frente a otros tratamientos hasta la fecha más frecuentes?

Los beneficios de este grupo no se deben a su eficacia en el control de la glucosa, sino que son independientes de la misma, es decir, añadir este grupo al tratamiento aporta alcanzar beneficios cardiovasculares y renales que hasta ahora otros grupos no habían conseguido. De ahí que las guías clínicas de máximo prestigio recomienden su prescripción. La revisión ADA 2020 destaca que los beneficios cardiovasculares de fármacos como los iSGLT-2 o de los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1) no dependen de la reducción de la hemoglobina glicosilada HbA1c, por lo que pueden ser considerados en pacientes con diabetes mellitus 2 (DM2) con enfermedad cardiovascular (ECV) o elevado riesgo cardiovascular independientemente del objetivo de HbA1c. Esto plantea dos opciones terapéuticas: por un lado, si el paciente ya está en terapia con varios hipoglucemiantes, pero no con iSGLT-2, considerar cambiar a uno de estos agentes con el fin de obtener el beneficio cardiovascular; por otro lado, introducir el iSGLT2 en los pacientes con ECV aunque estén en cifras objetivo de HbA1c para obtener un beneficio cardiovascular. Para pacientes con o sin ECV aterosclerótica establecida, pero con enfermedad renal crónica (ERC), el nivel de beneficio es mayor para los inhibidores de SGLT2.

¿Los iSGLT2 han abierto una puerta a la esperanza para los pacientes diabéticos mal controlados?

La puerta a la esperanza que han abierto es que las principales complicaciones crónicas, que al final generan la mortalidad y la peor calidad de vida, como son las enfermedades cardiovasculares y la enfermedad renal, se retrasen y/o disminuyan en frecuencia e intensidad.

¿Su efecto más destacado es el de control de la enfermedad renal diabética?

Conforme se van publicando evidencias con los iSGLT2 se aprecia que no solo no afectan al buen funcionamiento del riñón, sino que puede haber un efecto renoprotector como sugieren los estudios EMPA-REG, CANVAS, DECLARE y más recientemente se ha demostrado con el estudio CREDENCE. Los principales hallazgos son una reducción mantenida de albúmina, la prevención de la progresión de albuminuria e, incluso, favorecer su regresión y la reducción de eventos renales. Pero no menos importantes son los beneficios cardiovasculares que estos cuatro estudios han demostrado.

¿Qué es lo que nos dicen estos estudios?

Los tres estudios no son comparables, pues el perfil de los pacientes participantes es muy diferente. EMPA-REG contó con más del 99% de pacientes con ECV establecida, mientras que el Programa CANVAS incluyó un 35% de pacientes en prevención primaria (pacientes con DM2 y 2 o más factores de riesgo cardiovascular (FRCV), sin ECV establecida) y esta proporción de pacientes en DECLARE ascendió hasta un 59,4%. En cuanto a objetivos primarios, tanto EMPA-REG como CANVAS alcanzan una disminución del 14% del riesgo de sufrir un evento adverso cardiovascular mayor (MACE): infarto de miocardio no fatal, ictus no fatal o muerte CV. Y los tres fármacos han logrado demostrar una disminución cercana al 30% el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca, que ha generado estudios en pacientes no diabéticos en los que también se obtienen beneficios en insuficiencia cardíaca, incorporándose a las recomendaciones de tratamiento en estos pacientes. Ertugliflozina ha demostrado seguridad cardiovascular.

¿Los problemas cardiorrenales de los diabéticos son los que ahora mismo están menos controlados? ¿Está creciendo su incidencia?

Independientemente de si crece su incidencia, el hecho más llamativo es que hasta ahora no existían fármacos capaces de frenar el deterioro de la función renal salvo los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (iECA), los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII) y optimizar el control. El estudio CREDENCE con canagliflozina demostró esto. Queda formalmente probado que canagliflozina reduce en un 30% el riesgo de enfermedad renal terminal, duplicación de la creatinina sérica, o muerte renal o CV y lo hace de una forma segura. Y en cuanto a los beneficios cardiovasculares, ya hemos hablado de ello.

En la guía, se apunta que canagliflozina 300 mg tiene una propiedad diferencial dentro de su clase, ¿en qué consiste?

Canagliflozina 300 mg, administrada antes de la comida principal del día, tiene una propiedad diferencial dentro de su clase, al poder inhibir de manera transitoria y local los SGLT1 situados en el intestino. Esta acción se traduce en una disminución de la glucemia postprandial (GPP), sin haberse descrito por ello efectos malabsortivos. Por otra parte, es el más potente en cuanto a disminución de la HbA1c dentro del grupo.

De los iSGLT2 se ha destacado que con un fármaco oral se está consiguiendo un beneficio integral y simultáneo, ¿comparte ese punto de vista?

Por supuesto que sí, y se deduce de todo lo expuesto hasta ahora. Además, supone un enorme ahorro económico para el sistema al evitar ingresos hospitalarios y retrasar o evitar la diálisis.

Al tratarse de un medicamento de administración oral y una sola toma diaria, ¿la adherencia es alta?

Sí, claro que mejora la adherencia que, por otra parte, es uno de los grandes retos de las enfermedades crónicas, el bajo cumplimiento y la persistencia en cuanto a la toma del fármaco en general. Por otra parte, se presentan en asociaciones fijas a otras moléculas, lo cual también ayuda.

¿Los iSGLT2 han mostrado ya todo su potencial o todavía pueden surgir novedades en cuanto a su impacto en diabéticos?

Da la impresión de que estamos a medio camino, hay y habrá nuevos estudios y subestudios que, estoy seguro, aportarán mucho y bueno para los pacientes con diabetes tipo 2 y para los no diabéticos.

¿Los profesionales tienen conocimiento suficiente sobre los iSGLT2 o todavía falta formación?

La Medicina de Familia, que es la que mayoritariamente trata la diabetes tipo 2, es una especialidad que precisa una puesta al día en conocimientos, de manera constante, que muchas veces se hace en el tiempo libre del profesional. Saber de todo al máximo nivel es inabarcable, pero en las patologías más frecuentes, y la diabetes lo es, creo que los profesionales tienen un nivel notable. Esperamos que, en este caso, la Guía ayude a los compañeros de todas las especialidades a sentirse seguros con los iSGLT2.