Las nuevas innovaciones terapéuticas acercan a la curación de algunos subgrupos de pacientes con mieloma múltiple

“Las nuevas innovaciones terapéuticas como elranatamab logran una tasa de respuesta duradera en el 61 % de los pacientes con mieloma múltiple y una remisión completa en el 30 %”, explica la doctora María Victoria Mateos, adjunta del Servicio de Hematología del Hospital Clínico Universitario de Salamanca y presidenta de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) “La llegada de tratamientos con elranatamab (Elrexfio) está permitiendo a los pacientes con mieloma múltiple, por ahora todavía incurable, contar con diferentes opciones y lograr grandes periodos de remisión, consiguiendo un avance en la supervivencia de estos pacientes”, señala la hematóloga. “Esta innovación terapéutica es muy eficaz y bien tolerada en pacientes con mieloma múltiple en recaída o refractario', comenta a la vez en que incide en que la tasa de respuesta general es alta, 'hasta del 61 %, temprana, profunda y duradera”, La doctora Mateos explica en esta entrevista con EL MÉDICO INTERACTIVO las novedades en el abordaje del mieloma múltiple. Remarca la eficacia de los nuevos tratamientos e incide sobre la actualización de los últimos datos para esta enfermedad presentados en el Congreso de la Asociación Europea de Hematología celebrado hace unas semanas. [caption id='attachment_287622' align='alignright' width='453'] María Victoria Mateos, adjunta del Servicio de Hematología del Hospital Clínico Universitario de Salamanca.[/caption]

¿Qué rango de incidencia presenta el mieloma múltiple en la población española? 

El mieloma tiene una incidencia aproximadamente de unos 4-5 casos nuevos por cien mil habitantes y año. Esto significa que en España se diagnostican unos 3.000 casos nuevos por año y, como ocurre en la gran mayoría de tumores, en general es un poco más frecuente en varones que en mujeres. Es el tercer cáncer hematológico más frecuente en hombres (1.757 nuevos casos) y mujeres (1.325 nuevos casos), por detrás del linfoma y de las leucemias.

¿En qué edades se suele diagnosticar con más frecuencia?

Afecta a personas de edad avanzada, en los últimos informes se mantiene alrededor de los 68-69 años como mediana de edad. Es cierto que estamos viendo cada vez a más jóvenes con mieloma, pero también es verdad que al analizar cómo incide este cáncer hematológico en la población en general se ve que sigue afectando generalmente a mayores de 65 años.

¿Cuál suele ser el pronóstico de supervivencia?

Fruto de la investigación y de la innovación terapéutica ha cambiado bastante a lo largo de los últimos 20-25 años. Hoy, si diagnosticamos a un paciente con mieloma y no presenta características de mal pronóstico, lo cual es aplicable o aceptable para aproximadamente al 70-80% de quienes sufren mieloma múltiple, es realista decir que la supervivencia será superior a los 10 años en estos pacientes de riesgo estándar. Hace unos años, esto era impensable, pero hay una gran cantidad de innovación terapéutica que lo hace posible. Por eso recalco que es realista dar este dato de expectativa tan positiva.

¿Es un tipo de cáncer muy refractario?

Era un tipo de cáncer muy refractario. Hace 20 años no había opciones de tratamiento y entonces la supervivencia se situaba en torno a 2-3 años, porque el tratamiento estaba basado en utilizar casi siempre los agentes alquilantes y los corticoides. Esto es lo que le hacía que fuera muy refractario. En la medida que ha ido apareciendo innovación terapéutica, lo que hemos visto es que los pacientes responden mejor y la respuesta les dura más y, aunque sigue habiendo un grupo de pacientes del 10-15% de mal pronóstico, pacientes refractarios, los de riesgo estándar están respondiendo cada vez mejor a las diferentes líneas de terapias. Aunque es cierto que la mayoría acabarán agotando los tratamientos, que hasta ahora eran fundamentalmente de tres fármacos: inhibidores de la proteasoma, inmunomodulares y anticuerpos anti C-38, con las nuevas terapias se está provocando que las duraciones de las respuestas estén siendo cada vez más largas.

¿Es alto/muy alto el riesgo de recaída?

Es muy alto en el sentido de que tenemos que decir que la práctica totalidad de los pacientes con mieloma acaban recayendo. Pero en un futuro cercano tenemos la esperanza de que haya algunos que no lo hagan.

¿Cuáles suelen ser las manifestaciones patológicas de este cáncer? ¿afecta a todos por igual o lo hace de manera muy específica en cada persona?

En el mieloma múltiple solemos decir que hay múltiples mielomas. La enfermedad clínicamente se presenta en la gran mayoría de los pacientes, en torno al 80%, con dos manifestaciones clínicas: anemia y presencia de lesiones óseas. También, aunque menos frecuentemente, los pacientes pueden tener insuficiencia renal, hipercalcemia y una mayor tendencia a las infecciones. Pero detrás de esta sintomatología bastante común, desde el punto de vista molecular y genético, cada mieloma es prácticamente distinto uno de otro, lo cual le da una complejidad añadida a su tratamiento. Por eso, al final, los mielomas acaban siendo refractarios.

 Elranatamab es una nueva herramienta terapéutica, ¿en qué pacientes está recomendado su uso?

Es un anticuerpo monoclonal biespecífico que corresponde a las nuevas estrategias de monoterapia que tenemos para tratar a los pacientes con mieloma múltiple. Por un lado, va dirigido contra las células plasmáticas dañadas, que son las células tumorales de los pacientes y, por otro, lo que hace es enganchar los linfocitos-T del paciente y los redirige al nicho tumoral. Cuando esto ocurre, el linfocito-T se activa y destruye a la célula tumoral. Este medicamento se ha aprobado en pacientes con mieloma en recaída, que hayan recibido los fármacos tradicionales para su tratamiento. Sabemos bien que los pacientes que ya han recibido los inhibidores de proteasoma, los inmunomodulares y los anticuerpos anti C-38 tras el tratamiento suelen necesitar algo nuevo. Antes no había nada y lo que hacíamos era reutilizar lo utilizado previamente; ahora nos llega elranatamab que viene a cubrir esta necesidad, porque es un anticuerpo monoclonal biespecífico frente a una diana nueva y que en monoterapia ha demostrado respuestas importantes. Más de un 60% de los pacientes responden, con más de un 30% de ellos que alcanzan remisión completa. Lo importante es la duración de la respuesta y la supervivencia libre de progresión que es de casi un año y medio. Es la supervivencia libre de progresión más larga que la que habíamos visto hasta ahora en líneas anteriores. Por lo tanto, cubre las necesidades que teníamos en estos pacientes con mieloma en recaída o refractario.

¿Qué ventajas aporta este nuevo tratamiento?

Representa una innovación terapéutica porque responde, como he comentado, en más del 60% de los pacientes y alrededor del 35% alcanzan una remisión completa. La mediana de duración de la respuesta no se ha alcanzado todavía; la PFS (sobrevida sin progreso del tumor) es de 17,2 meses, casi un año y medio y la supervivencia global casi dos años. Por lo tanto, es una innovación relevante para los pacientes con mieloma. Además, es monoterapia que se administra de manera subcutánea semanalmente durante los seis primeros ciclos y posteriormente cada 15 días. Tiene un perfil de seguridad bastante bueno, aunque haya que tener cuidado con algunos acontecimientos adversos que conocemos, con lo cual tenemos estrategias para poder combatirlos o mitigarlos, de modo que globalmente el tratamiento es bien tolerado.

¿Qué efectos secundarios están observando?

Son asumibles. Al principio, cuando se empieza a administrar el fármaco puede aparecer lo que llamamos síndrome de liberación de citoquinas, que es un resultado de su mecanismo; pero sabemos predecirlo muy bien cuando ocurre, habitualmente dos días tras las primeras dosis, y tenemos estrategias para mitigarlo. El segundo acontecimiento adverso más frecuente sobre el que tenemos que tener cuidado son las infecciones. Hoy por hoy, los pacientes antes de empezar su tratamiento actualizan su calendario vacunal, se les hace profilaxis antiviral y profilaxis frente a determinados gérmenes y ello redunda en un beneficio y en una disminución de infecciones, aunque es, probablemente, el acontecimiento adverso sobre el que tengamos que tener más cuidado cuando estemos tratando al paciente. Debemos de asegurarnos que se hace las profilaxis y, si aparece fiebre y sospechamos una infección, hay que hacer cultivos y todo tipo de estudios para intentar identificarla y tratarla adecuadamente.

¿Qué aporta de nuevo elranatamab a los tratamientos de una enfermedad  incurable? ¿nos acerca a la esperanza de su curación definitiva o al menos a su cronificación?

Hoy por hoy, con la aprobación ya vigente, lo importante es que añade una opción más de tratamiento a los pacientes con mieloma. Y con los datos que he indicado de supervivencia libre de progresión aumenta la esperanza de vida, además con una buena calidad de vida y una seguridad muy aceptables. Obviamente, elranatamab está en estudio y desarrollo en líneas precoces incluso en pacientes con mieloma de nuevo diagnóstico y, por supuesto, cuando en esta primera línea seleccionemos a los mejores pacientes combinando los fármacos tradicionales con estas nuevas inmunoterapias que tenemos, como es el caso de elranatamab, probablemente estemos mucho más cerca de ofrecer la curación a algún subgrupo específico. Aunque no ocurra en todos, creo que será aplicable a un subgrupo importante de pacientes, de modo que la cronificación de la enfermedad es una realidad que ya estamos tocando. Cada día vemos más pacientes que están recibiendo diferentes líneas de tratamiento y al final cumplen su expectativa de vida con el mieloma y, aunque a veces fallecen, es por causas no relacionadas con el mieloma. Esto es lo más importante que aportan estas innovaciones, como es el caso de elranatamab.