El tratamiento de la dislipemia se debe establecer teniendo en cuenta el riesgo individual de cada paciente. Existen múltiples ecuaciones de predicción de riesgo cardiovascular; por eso, es necesario determinar cuál es la más adecuada para ser utilizada en la población.

Los hipolipemiantes más empleados son las estatinas, que son inhibidores de la HMG-CoA reductasa. Son el tratamiento hipolipemiante de elección y tiene mejor tolerancia que otros fármacos.

También, están los fibratos que actúan estimulando los receptores PPAR. Se utilizan sobre todo para el tratamiento de la hipertrigliceridemia. El más usado es el fenofibrato, ya que no interacciona con las estatinas.

La ezetimiba pertenece al grupo de los secuestradores ácidos biliares y puede llegar a disminuir en un 20% las concentraciones de LDL. Por su parte, el ácido nicotínico no se conoce muy bien su mecanismo de acción, pero disminuye el LDL, el colesterol total y aumenta más que ningún otro fármaco el colesterol HDL.

Los ácidos grasos omega 3 son ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga que disminuyen el colesterol plasmático y las concentraciones de TG, ya que tienen la característica de inhibir la biosíntesis de lipoproteínas VLDL y de TG en el hígado. También, incrementan levemente el colesterol HDL.

Por su parte, los inhibidores de PCSK9 son anticuerpos monoclonales y su potencia de acción es la más elevada. Su precio es alto en comparación con las estatinas.

El tratamiento de la dislipidemia y la modificación de los factores de riesgo cardiovascular es un objetivo prioritario del manejo de estos pacientes.  Existe una amplia gama de medicamentos hipolipemiantes, donde las estatinas son los fármacos más utilizados, por su evidencia científica sobre la reducción de eventos cardiovasculares y mortalidad, con relativamente poca incidencia de efectos adversos y contraindicaciones.

Terapia combinada

Aunque muchos pacientes pueden alcanzar estos objetivos terapéuticos tan estrictos con el tratamiento con estatinas a dosis elevadas, hay un número significativo que no lo consigue. En estos casos, es útil combinar las estatinas con otros fármacos hipolipemiantes que tengan un mecanismo de acción complementario y potencien su efecto en el LDL. La ezetimiba, un fármaco que actúa inhibiendo de manera selectiva la absorción del colesterol, es el que más se emplea en combinación con las estatinas en los pacientes que no responden a estatinas en monoterapia.

Las pautas combinadas son necesarias en pacientes que presentan un riesgo cardiovascular alto o muy alto y en los que tienen alteraciones en varias fracciones lipídicas, como es el caso de los pacientes diabéticos que muestran la denominada dislipidemia aterogénica que se acompaña de triglicéridos elevados y HDL-C bajo, asociado a un fenotipo de LDL pequeñas y densas que son más aterogénicas.

Otras indicaciones

El tratamiento combinado también está indicado cuando no se alcanza el objetivo de reducir las concentraciones de LDL-C con la dosis máxima aprobada para las estatinas o de no tolerar la dosis necesaria. En esta situación, la ezetimiba o las resinas son parte de los hipolipemiantes de elección, aunque las resinas presentan efectos adversos con mayor frecuencia, fundamentalmente aquellos relacionados con su intolerancia digestiva.

Sin embargo, la terapia combinada de bajas dosis de estatinas con ezetimiba permite bloquear de manera eficaz las dos fuentes básicas de colesterol del organismo, mediante inhibición de la síntesis de colesterol por acción de las estatinas y de la absorción intestinal del colesterol dietario y de origen biliar por efecto de la ezetimiba. Dicha estrategia permite alcanzar un efecto hipocolesterolemiante similar o incluso superior a la monoterapia con elevadas dosis de estatinas, así como mejora, significativamente, las concentraciones de triglicéridos y HDL en forma comparable con la monoterapia con estatinas.

La ezetimiba se puede combinar con cualquier estatina con resultados similares o mayores dependiendo de la potencia de la estatina y de los valores basales de LDL. Por otra parte, muchos pacientes con enfermedad cardiovascular presentan hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, lo que obliga a utilizar combinaciones de medicamentos para controlar ambos factores de riesgo.

En casos muy concretos con alto riesgo cardiovascular sin objetivos terapéuticos de LDL con dosis máximas de estatinas de alta potencia asociadas a ezetimiba, se puede utilizar los inhibidores de la CPKS9.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Javier Ramos Maqueda, Cristóbal Muñoz Zamora, Pablo Tallón Povedano, Francisco Sánchez Jimena y Pedro Ballesteros Álvarez, de Granada; los especialistas en Medicina de Familia Salvador Aguilar Pérez, Alberto Acosta Prados, Joaquín Vicente Ferrándiz Miquel y Adán Pérez Díaz, del Centro de Salud Acacias, en Elda; Silvia Martínez Reig, María Dolores Hidalgo Navarro, Jesús Herrero Pertejo, José Miguel Maeto Guillen y Ruth Molera Valero, de Elche; Moisés Morely Levy, del Centro de Salud Zona Centro y José Rodríguez García, del Centro de Salud Antequera, y los cardiólogos José Raul López Salguero y Antonio Cordero Aguilar, del Hospital de Antequera, y José Miguel Fernández Ruiz, Raul Carretero Sánchez, Antonio Morillas Fernández, Raimundo Nasrawin Lapaz y Guzmán Mateo Arquero García, de Motril, en Granada.