“En España ha habido un gran menosprecio por las políticas de Salud Pública que, al fin y al cabo, son las que preparan a un país para hacer frente a situaciones como las que estamos viviendo”. Es una de las críticas de Josefa Cantero, presidenta de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS). Esta sociedad científica tiene como objetivo la promoción del conocimiento científico y del desarrollo profesional. Para ello, organiza foros de encuentro e intercambio entre los distintos ámbitos y perspectivas que configuran la Salud Pública moderna. En esta entrevista con EL MÉDICO, la presidenta aporta su visión de la crisis sanitaria causada por la COVID-19 y resume las principales medidas propuestas en la Comisión para la Reconstrucción Social y Económica del Congreso de los Diputados.

¿Cómo valora la crisis sanitaria provocada por la COVID-19?

Todavía es muy pronto para evaluar los errores. Cuando pase esta vorágine habrá que hacer un análisis constructivo para aprender qué podíamos haber hecho mejor y cuáles han sido las disfunciones del sistema. Como se ha dicho, la mayoría de las enfermedades emergentes han surgido antes siquiera de ser sospechadas. Evitarlas entraña una gran dificultad, por lo que los expertos ya no hablan solo de prevención, sino de preparación de las infraestructuras públicas para minimizar sus efectos negativos. Recalco dos aspectos que debemos fortalecer, como son la prevención y las capacidades de respuesta asistencial del sistema.

¿Cómo se explica lo que ocurrió en España durante los primeros meses de la pandemia?

En nuestro caso, partíamos de una situación ya muy crítica, de un sistema público sanitario muy tensionado que tiene sus propios problemas, con una altísima temporalidad del personal estatutario y que ha sufrido importantes recortes en los últimos años como consecuencia de la crisis económica.

En líneas generales, ¿cuáles han sido los aciertos más destacados del sistema sociosanitario español?

El sistema ha podido responder en su vertiente asistencial gracias a los magníficos profesionales sanitarios que tenemos, a la labor realizada desde las distintas unidades de Salud Pública y al importante esfuerzo realizado también por el resto de los empleados que, desde sus distintos puestos de trabajo, han posibilitado la continuidad del servicio público y han evitado que éste colapsara. Ha sido un importante trabajo global de muchos colectivos. Para ellos ha supuesto un enorme esfuerzo, pero que es consustancial a su naturaleza funcionarial, a su fuerte vocación de servicio público, de servicio a los demás. Creo que ha quedado sobradamente demostrado y que este ha sido el principal acierto del sistema, su principal fortaleza.

¿Cómo valora la gestión desde el punto de vista epidemiológico?

Ha ocurrido algo similar en lo relativo a la capacidad de vigilancia epidemiológica. Se ha evidenciado la escasez de personal y unos esfuerzos ímprobos por parte de estos profesionales de la Salud Pública. Han faltado planes de actuación ante enfermedades emergentes, ha habido protocolos excesivamente rígidos pues, hasta casi finales del mes de febrero, las pruebas solo se hacían a las personas que habían tenido alguna relación con China. Se han producido grandes dificultades para la gestión y manejo de los datos por falta de tecnología y de personal.

¿En qué áreas?

Pensemos, por ejemplo, en el SiViEs, en el Sistema de Vigilancia de España que se gestiona desde el Centro Nacional de Epidemiología y que es el responsable de gestionar las notificaciones de la información generada por la vigilancia epidemiológica. Desde la Unidad de Gestión de Datos y Apoyo Metodológico se gestionan las plataformas electrónicas que permiten la notificación, el almacenamiento, el acceso y la trasmisión de datos de manera segura entre el Centro Nacional de Epidemiología y las CCAA. Según aparece en su propia página web, su plantilla está compuesta por 11 personas. Es evidente que con esta plantilla tan mermada difícilmente se puede dar una respuesta eficaz a la gestión de los datos. Posiblemente haya pasado lo mismo en los distintos servicios de Salud Pública de las comunidades, que son los que debían alimentar el sistema proporcionando los datos de su autonomía.

¿España también debe redefinir su sistema de Salud Pública?

Uno de los principales errores que, a mi juicio, ha sacado a la luz la actual situación pandémica que estamos viviendo es, sin duda, el menosprecio que tradicionalmente ha padecido la Salud Pública en nuestro país por parte de nuestros poderes públicos y su visión cortoplacista. No interesan las políticas de Salud Pública, y prueba de ello es la escasa partida del gasto sanitario que se les dedica. Tal vez porque no dan réditos inmediatos y suponen enfrentarse a sectores económicos muy poderosos. Pensemos, por ejemplo, en la industria tabaquera, en la industria alimentaria, en el sector del juego o la industria alcoholera. Basta con tener en cuenta que el tabaco mata hasta casi la mitad de las personas que lo consumen, y que en España causa más de 50.000 muertes al año, aunque estas cifras no parecen alarmar en exceso.

¿Debería haber una estrategia específica para la COVID-19 o una estrategia general?

Las enfermedades nuevas constituyen uno de los retos más importantes a los que ha de enfrentarse nuestra sociedad. Ya en el año 2009, la Fundación Alternativas publicó un interesante estudio sobre el concepto de “seguridad integral”, en el que las enfermedades emergentes aparecían como uno de los principales riesgos para la seguridad de los Estados por el impacto que podían tener en la población, por su potencial para paralizar la economía, erosionar el orden social y debilitar la confianza de los ciudadanos ante la impotencia de los gobiernos para reaccionar. En la Estrategia Nacional de Seguridad del año 2017 también se insistía sobre este tipo de enfermedades como un grave problema de seguridad y se apuntaban soluciones.

¿A qué conclusiones se llegaba?

La principal era prevenir y preparar las infraestructuras públicas (hospitales, centros de salud, centros sociosanitarios, unidades de vigilancia epidemiológica y de Salud Pública, etc.) para minimizar su impacto. Esto es lo que tenemos que hacer para futuros brotes o riesgos sanitarios. Es una de las principales lecciones que nos deja la crisis.

El tratamiento de los datos también está siendo controvertido.

La gestión de la información y de los datos estadísticos ha sido conflictiva. Parece que ha sido una debilidad la gestión de los sistemas de información, que se han tenido que ir modificando sobre la marcha. Habría que repensar cómo mejorar la capacidad de las Administraciones para gestionar información sanitaria, disponer de datos ordenados, detallados y, sobre todo, que se proporcionen de forma rápida.

En la comisión de reconstrucción propuso diversas medidas a corto y medio plazo, ¿cuáles son las principales?

Habría que adoptar determinadas medidas legislativas para actualizar los marcos normativos que facultan a los poderes públicos a adoptar medidas extraordinarias y limitativas de derechos fundamentales. También habría que desarrollar algunas instituciones de la Ley General de Salud Pública de 2011 que todavía no se han puesto en práctica y reforzar las plantillas de personal.

¿Qué medidas considera que deben ser adoptadas urgentemente?

Desde SESPAS hemos propuesto varias medidas que deben ser adoptadas de forma inmediata. Una de ellas es el establecimiento de una reserva estratégica de material sanitario, medicamentos, productos sanitarios básicos y demás recursos que sean necesarios para hacer frente a eventuales rebrotes, nuevas pandemias o crisis sanitarias de cualquier índole que puedan volver a producirse (materiales de protección, EPI, mascarillas, sustancias desinfectantes, instalaciones de camas de UCI, respiradores automáticos, etc.).  Deberían crearse también Planes estratégicos de gestión del personal que permitan reforzar el modelo en momentos puntuales de máxima tensión del sistema asistencial. Otra prioridad insoslayable es el refuerzo de forma inmediata del papel de la Atención Primaria y Comunitaria como puerta de entrada del paciente al servicio público sanitario, como filtro de la Atención Especializada. Ahora, además, debe actuar como centinela de la detección de nuevos casos de coronavirus, tratamiento inmediato, rastreo de contactos y seguimiento durante la cuarentena.

Otra de las medidas propuestas se refiere a la vigilancia epidemiológica.

Así es, debería dotarse al sistema de las necesarias capacidades de respuesta asistencial y de las correspondientes capacidades de vigilancia epidemiológica, lo que exige reforzar considerablemente las plantillas de personal. Las decisiones de ahorro en materia de personal que se han adoptado en los últimos años como consecuencia de la crisis económica han mermado considerablemente las plantillas del personal asistencial y del personal que se dedica a hacer funciones de vigilancia epidemiológica, de vigilancia en materia alimentaria, en materia de seguridad ambiental, etc. Sus plantillas están envejecidas y muy debilitadas por las tasas de reposición de efectivos que se han aplicado en los últimos años. Contar con estas capacidades requiere redimensionar adecuadamente todas las plantillas de personal.

Ha comentado que SESPAS considera imprescindible reforzar el papel de la Atención Primaria y Comunitaria. ¿Cuáles son los primeros pasos que se deben dar? ¿Y qué medidas se deben adoptar a medio y largo plazo?

Este nivel asistencial debe centrar su acción en las personas, las familias y las comunidades. Tiene que ofertar la mayor parte de la atención cerca del domicilio del paciente y reservar los hospitales para los procedimientos altamente especializados. Para ello, es preciso que el modelo de Atención Primaria y Comunitaria se desarrolle y alcance el liderazgo que le corresponde, con la debida coordinación entre niveles asistenciales y con las estructuras de Salud Pública. Pero claro, esto no es posible si no se dota adecuadamente el sistema con los recursos económicos y los recursos humanos necesarios.

¿Cuáles son sus propuestas en este ámbito?

Habría que reorientar este nivel de atención hacia la promoción de la salud y la salud comunitaria desde un enfoque integral. Debemos avanzar hacia una concepción mucho más amplia y rica de la Atención Primaria basada en la asistencia integral a la población, en la que los profesionales de la salud actúen de manera intersectorial, coordinada y planificada con otros agentes de la comunidad en el abordaje de los problemas de salud. Este enfoque debe tener en cuenta la influencia de los determinantes colectivos sobre la salud de las personas y las poblaciones. Esto requiere la adopción de políticas públicas saludables, entre las cuales la sanitaria es una más. Además, el sistema tiene ahora otro reto importante, porque debe atender la patología ordinaria, que ha quedado desatendida por la crisis.

¿Qué debe cambiar después de esta pandemia?

Con la crisis de la COVID-19 se hace más necesario facilitar las pruebas diagnósticas y la rápida detección de contactos, en coordinación con las correspondientes unidades de vigilancia epidemiológica de las CC.AA. Es un buen momento para modernizar la atención al paciente, con la aplicación de sistemas ehealth, así como el fomento de las consultas no presenciales y el seguimiento telefónico, que durante esta crisis se han demostrado de gran utilidad.

Siempre se habla de la necesaria reforma de la Atención Primaria.

Este nivel asistencial ya parece haber entrado en la agenda pública a través de la aprobación del Marco Estratégico para la Atención Primaria y Comunitaria de abril de 2019, que elaboró el Ministerio de Sanidad en colaboración con los demás agentes implicados en la materia. Ahora solo falta implementarlo y seguir avanzando en la línea apuntada de liderazgo y fortalecimiento de la Atención Primaria y Comunitaria. En todo caso, en SESPAS disponemos de un grupo de trabajo interdisciplinar que está analizando los cambios que requiere el primer nivel asistencial.

¿Cuáles son las principales necesidades que se presentan en el ámbito de los recursos humanos?

Son muchos los problemas que plantea el personal del sistema público sanitario. Contamos con plantillas muy mermadas, envejecidas y con una altísima tasa de temporalidad en este sector. El número de epidemiólogos es bajísimo en nuestro país. Si queremos contar con un sistema que esté preparado para responder a eventuales rebrotes, nuevas pandemias o cualquier otro riesgo sanitario que en el futuro pueda producirse, hay que contar con el personal adecuado para vigilar, planificar y responder.

Los profesionales se quejan por la precariedad laboral.

Esta situación no se soluciona realizando nuevos contratos temporales, sino que habría que hacer una importante labor organizativa, un estudio de las necesidades de personal a través de los correspondientes Planes de Ordenación de Recursos Humanos, que son el instrumento que nos permite realizar una radiografía de nuestra Administración, del personal que tiene y del personal que necesita, a medio y largo plazo. Las políticas de personal no se pueden improvisar, especialmente cuando estamos hablando de colectivos altamente cualificados en los que se emplean varios años en obtener la correspondiente formación especializada.

En esta crisis sanitaria se han puesto de manifiesto los problemas laborales del sector sanitario.

En la Estrategia de Seguridad Nacional de 2017 ya se proponía para luchar contra las enfermedades emergentes ampliar y mantener las correspondientes unidades de vigilancia epidemiológica. El sistema de vigilancia e información epidemiológica, que proporciona indicadores diarios para la vigilancia y para articular, en su caso, una alerta y respuesta temprana, es complejo y requiere la coordinación de las comunidades autónomas con el Estado.

¿Qué se necesita?

El Ministerio de Sanidad debe coordinar las emergencias nacionales y pandemias y cuenta con efectivos muy mermados. Debe tener los recursos necesarios para gestionar con celeridad y eficacia. Por su parte, las comunidades autónomas deben contar con el personal adecuado de Epidemiología, bien coordinado con los profesionales de Atención Primaria, para realizar las labores de seguimiento o rastreo de contactos para la detección precoz de los casos sospechosos. Todo ello, sin descuidar tampoco el resto de las funciones para garantizar la sanidad ambiental, la seguridad alimentaria, etc. Todos los profesionales son necesarios y debe garantizarse esta capacidad de respuesta tanto a nivel hospitalario como a nivel de Atención Primaria y en coordinación con los servicios de Salud Pública.

Durante la crisis muchas medidas se han tomado sobre la marcha, ¿han faltado o han fallado los protocolos de actuación?

El problema es que estas políticas de personal no se pueden improvisar, requieren planificación. Pensemos, por ejemplo, en el personal de Medicina Familiar y Comunitaria y la Medicina Preventiva y Salud Pública, que son dos de las especialidades que están llamadas a tener un mayor protagonismo si, como se ha dicho, se refuerzan los servicios de Atención Primaria y Comunitaria y las estructuras de Salud Pública. Estudios realizados recientemente sugieren que estamos antes dos especialidades con proyección deficitaria y mal pronóstico a corto y medio plazo. En estas especialidades hay un desequilibrio entre la oferta y demanda de médicos que supera un 10 por ciento. Según estas proyecciones, la Medicina Preventiva y Salud Pública vería reducidos sus porcentajes de una manera muy notable, más del 27 por ciento, y la Medicina Familiar y Comunitaria, un 14 por ciento.

¿También habrá déficit de otros profesionales sanitarios?

Especialmente grave es también la escasez de enfermeras. Según los estudios realizados en la OCDE, España tiene 5,7 enfermeras en ejercicio por cada 1.000 habitantes, lo que la sitúa en el puesto 28 respecto de los 36 países analizados, y contrasta notablemente con lo que ocurre en Noruega o Suecia, que tienen más de 17 enfermeras por cada 1.000 habitantes. En todo caso, si se pretenden reforzar y mejorar estas especialidades de cara a la mejora de la gestión de futuros rebrotes o pandemias, deberían analizarse estos datos y empezar a poner remedio ya, pues los resultados de cualquier política que se adopte en este sentido no serán inmediatos.

Ha hablado de planes estratégicos de gestión del personal, ¿en qué consisten?

Con la declaración del estado de alarma se tuvieron que adoptar determinadas medidas para reforzar los recursos humanos del Sistema Nacional de Salud. La descentralización de la política sanitaria no puede convertirse en una dificultad adicional a la ya complejísima gestión de una crisis sanitaria tan grave como la que estamos padeciendo. Por ello, sería sensato adoptar ya medidas que permitan reforzar el sistema en momentos puntuales de máxima tensión asistencial. En momentos críticos en los que el sistema asistencial esté agotando sus recursos y los hospitales no tengan camas disponibles en las UCI, respiradores o personal para atender a la sobrecarga del sistema, es preciso prever mecanismos que faciliten tanto el posible traslado de pacientes como el traslado del personal, su movilización. En la medida en que estos planes implicarían soluciones urgentes y medidas extraordinarias de respuesta y movilización del personal sanitario -a aquellos territorios y a aquellos centros donde sean necesarios-, deberían contar con el correspondiente marco jurídico de cobertura para evitar tener que recurrir a la situación extraordinaria de declaración de estado de alarma.

¿Cuáles serían los principales objetivos de estos planes?

Estos planes deberían garantizar que el sistema dispone del personal suficiente y, sobre todo, una mejor redistribución del personal entre centros o entre territorios. Tendrá que establecer temporalmente servicios extraordinarios por su duración o por su naturaleza; medidas extraordinarias, como, por ejemplo, el reingreso al servicio activo del personal en excedencia; la posible extensión de horarios y turnos de trabajo; el aumento de las contrataciones temporales, etc. El objetivo es que no se altere la continuidad del servicio público y que éste tenga siempre capacidad de respuesta.

Ha hecho hincapié en la necesidad de mejorar el porcentaje de enfermeras. ¿Qué función debe realizar la Enfermería en este escenario de reconstrucción?

La Enfermería tiene que desempeñar un papel muy relevante en nuestro modelo sanitario. El sistema público tiene un problema muy grave por la falta de enfermeras. Tenemos a personal muy bien formado que exportamos después a otros países europeos porque no encuentra plaza en nuestro Sistema Nacional de Salud o se le ofrece contratación muy precaria. Esta infradotación de personal es ya de por sí grave por las consecuencias que puede tener en los cuidados del paciente. Pensemos que con la COVID-19 gran parte de la patología ordinaria ha quedado desatendida. La infradotación de las plantillas es especialmente preocupante porque la Enfermería comunitaria es la que puede realizar muchas de las acciones de prevención y promoción de la salud en la comunidad, contribuir a la reducción de las graves desigualdades sociales en salud y colaborar estrechamente con los servicios de Epidemiología de Salud Pública para tener unos vigorosos sistemas de alerta y respuesta que permitan la detección y seguimiento de cualquier riesgo o amenaza sanitaria.

¿Cómo se están supliendo estas carencias en la actualidad?

Algunas CC.AA., ante la escasez de personal, están recurriendo a externalizar los servicios de rastreo y seguimiento de contactos mediante la contratación con empresas privadas. Lo correcto sería hacerlo desde la Atención Primaria y Comunitaria, fundamentalmente a través de las enfermeras, que es el personal que reúne las competencias, conocimientos y capacidades para ello y que, además, dispone de un régimen jurídico que garantiza su reserva ante los datos de salud. Todo ello debe realizarse, claro está, en coordinación con las correspondientes unidades de Salud Pública de las CC.AA.

El desabastecimiento de material sanitario, especialmente de protección, ha sido uno de los grandes problemas durante la alerta sanitaria, ¿qué consecuencias acarreará a nivel jurídico?

Proporcionar material de protección a sus profesionales es una obligación de la Administración como empleadora. De hecho, ya tenemos las primeras sentencias que condenan a la Administración por no respetar los derechos fundamentales de la vida y la integridad física de estos profesionales, por no haberles proporcionado los equipos de protección adecuados (Sentencia del Juzgado de lo Social Único de Teruel nº 60/2020, de 3 de junio de 2020 en el procedimiento de conflicto colectivo y derechos fundamentales). Nos hemos visto ampliamente desbordados por una situación nueva que nunca habíamos vivido. De hecho, en esta sentencia de Teruel se pone de manifiesto cómo la Administración había sido precavida y había comprado un millón de mascarillas cuando lo normal era contar con un stock de cien a ciento cincuenta mil. Pero, claro, no fueron suficientes y faltaron todos los elementos para la protección de nuestros trabajadores, lo que se ha traducido en el contagio de más de 51.000 profesionales sanitarios que han estado en primera línea de exposición. Como ya he dicho, habría que plantearse como posible estrategia frente al desabastecimiento tener una reserva obligatoria de equipos de protección individual y de otros elementos que han faltado e, incluso, la producción propia de equipos y tecnologías sanitarias, pues la respuesta que hemos obtenido del mercado ha sido la falta de materiales, desabastecimiento, precios elevadísimos y falta de calidad de los productos suministrados.

En el Congreso señaló la necesidad de fomentar las labores informativas y pedagógicas hacia la población. ¿Quién y cómo debe realizar estas funciones?

Desde las distintas Administraciones sanitarias y en todos los niveles hay que concienciar a los ciudadanos de su responsabilidad en el control de la pandemia a través de las clásicas medidas de distanciamiento físico, uso de mascarillas y otras medidas de higiene sanitaria que ya conocemos. Habría que seguir insistiendo a través de las campañas publicitarias en que de su actitud depende, no solo su propia salud, sino también la de los demás. Tampoco estaría de más recordarles la posibilidad que tiene nuestro sistema, en última instancia, de sancionar si incumplen las obligaciones legalmente impuestas.

Entre las “lecciones aprendidas”, señala la importancia de contar con un Sistema de Vigilancia en Salud Pública robusto. ¿Qué características debe tener?

Hasta ahora contamos con un sistema de “vigilancia epidemiológica” que se encarga básicamente de las enfermedades transmisibles a la población, a través de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE), que se gestiona desde el Centro Nacional de Epidemiología y en coordinación con el Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Se trata de una estructura descentralizada que refleja la organización autonómica de nuestro país y que responde a los distintos niveles administrativos y asistenciales del sistema sanitario. La integran profesionales y técnicos de Salud Pública de los departamentos de salud local, autonómica y estatal. Estas estructuras deberían ser redimensionadas adecuadamente para que cuenten con los profesionales necesarios para realizar estas funciones.

¿Cómo se puede mejorar?

Habría que ampliar esta idea a través del establecimiento de una red de “vigilancia en Salud Pública”, que permitiría proporcionar a la Administración información sobre los condicionantes sociales y las desigualdades que incidan en la salud de la población, riesgos ambientales, seguridad alimentaria, riesgos relacionados con la salud en el trabajo, con las enfermedades no transmisibles. Proporcionaría también información sobre las enfermedades transmisibles (incluyendo las zoonosis y las enfermedades emergentes), los problemas de salud relacionados con el tránsito internacional de viajeros y bienes, con las lesiones y la violencia y, en general, con cualesquiera otros problemas de los que se tenga constancia. Esta red está prevista en el art. 13 de la Ley General de Salud Pública de 2011 para coordinar el sistema de vigilancia de factores condicionantes, el de problemas de salud y los sistemas de alerta precoz y respuesta rápida. Sin embargo, no ha llegado a desarrollarse reglamentariamente.

Por ahora la información está diversificada por autonomías

Se trataría de integrar en todo el Estado los sistemas de vigilancia en Salud Pública que ya existen en las comunidades autónomas, de integrarlas en una red nacional. De esta forma, se podría dotar a toda la información que generan de la correspondiente articulación y liderazgo nacional. Asimismo, teniendo en cuenta que muchos de los patógenos emergentes tienen un origen animal, sería necesario definir mejor las funciones de los laboratorios, los mataderos y la labor que desarrollan otros profesionales como los veterinarios, por ejemplo.

¿Qué falta por desarrollar de la Ley General de Salud Pública de 2011? Ha pedido la creación de la Red de Vigilancia en Salud Pública, prevista en la Ley, pero que no ha llegado a desarrollarse.

Como dije en mi intervención, tenemos unos marcos jurídicos técnicamente muy perfectos, pero de poco sirven si luego no hay voluntad política de implementarlos y ejecutarlos. Precisamente la Ley General de Salud Pública es un buen ejemplo de ello. Esta ley supuso el cumplimiento de un mandato constitucional (art. 43), que tardamos más de 30 años en cumplir. Han pasado ya casi 10 años desde que se elaboró esta ley, y gran parte de sus instituciones y mandatos todavía no se han cumplido. Ha habido un gran desinterés por las políticas de Salud Pública que, al fin y al cabo, son las que preparan a un país para hacer frente a situaciones como las que estamos viviendo.

¿Qué otras cuestiones están pendientes de desarrollo?

Hay otras muchas instituciones previstas en la ley que tampoco se han desarrollado. Así sucede, por ejemplo, con la normativa reglamentaria para regular los conflictos de intereses de todas aquellas personas que se relacionen con la Administración sanitaria o influyan de alguna manera en la toma de decisiones sobre Salud Pública (art. 11).

¿Y en el ámbito de la Salud Pública?

Tampoco se ha creado la institución encargada de concentrar y gestionar toda la “inteligencia” en este ámbito. Se ha señalado que nuestro sistema debe incrementar sustantivamente sus capacidades de Inteligencia y que corresponde al Ministerio ejercer el liderazgo necesario en esta materia. Se trataría de crear una “agencia de Salud Pública” o lo que, muy modestamente, la ley denominó Centro Estatal de Salud Pública.

 

Nota de redacción:

Esta entrevista se realizó a finales de julio para el número de septiembre de la Revista EL MÉDICO.