El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) se ha cobrado la vida de más de 25 millones de personas desde que fue identificado por primera vez en 1981, lo que lo convierte en una de las epidemias devenidas en pandemia más destructivas de la Historia. Más de 45 millones de personas en todo el mundo están infectadas por el VIH, el 95 por ciento de las cuáles viven en países en desarrollo. El virus es la principal causa de defunción en África y la cuarta a nivel mundial. En zonas como el África subsahariana los efectos de la epidemia están siendo devastadores, al albergar a más del 60 por ciento de todas las personas que viven con el VIH: unos 25,8 millones.
A parte de esta zona, el Caribe y el Sudeste asiático son regiones gravemente azotadas por esta epidemia, así como Europa Oriental, donde se pueden observar ritmos de crecimiento nunca alcanzados. Además, debe destacarse que, progresivamente, la epidemia se está feminizando. Asi, tres cuartas partes de los jóvenes infectados entre 15 y 24 años son mujeres. La subordinación sexual y económica de éstas alimenta la pandemia. 'Cada vez se infectan más mujeres y a una edad más temprana, con lo que la transmisión vertical aumenta. Más de 13 millones de niños y niñas menores de 15 años se han quedado huérfanos a causa del VIH/sida y se prevé que esta cifra se duplique en el año 2010', asegura el doctor Daniel Zulaika, presidente de Seisida y responsable del Plan del Sida en el País Vasco.
A todo este sufrimiento se añaden las alteraciones psicosociales, el estigma familiar y/o social, las dificultades económicas, el abandono escolar, la falta de empleo, la malnutrición, enfermedades colaterales sobrevenidas, maltratos' No en vano, el sida fue declarado por el Banco Mundial como una crisis de desarrollo, calculándose que podría llegar a provocar un descenso de hasta un 8 por ciento del PIB por habitante en el año 2010 en la mitad de los países del África subsahariana. A su vez, esta enfermedad sobrecarga los sistemas socio-sanitarios y obstaculiza el desarrollo educativo.
Aunque las estadísticas por sí solas no sean capaces de captar toda la magnitud del sufrimiento asociado al VIH/sida, permiten comprender el alcance de la conmoción demográfica que está causando, sobre todo, en el continente africano. A pesar de los progresos realizados en algunos lugares, la situación en los países más pobres sigue siendo dramática.
'En una época de ciencia, tecnología y opulancia económica, nada demuestra mejor el fracaso de los países ricos en abordar la epidemia VIH/sida que los estragos que está causando en tan amplios segmentos de la humanidad. La lenta y restringida respuesta internacional para afrontar la crisis de esta epidemia ha contribuido directamente a que las desigualdades mundiales en salud sean cada vez más grandes', reconoce el doctor David Dalmau, presidente del IX Congreso Nacional sobre el Sida, celebrado el pasado mes de marzo en Barcelona, y que contó la participación de importantes expertos, tanto a nivel nacional como internacional, en la investigación y tratamiento de las infecciones por VIH.
Actualmente, es fundamental, en opinión de expertos, que los gobiernos impulsen la lucha frente a esta enfermedad, que se movilicen más recursos y que se apliquen políticas eficaces
El doctor Dalmau es consciente de la dificultad de atajar el sida en los países del llamado Tercer Mundo. 'El drama continúa entre las personas que viven en la pobreza. Los gobiernos de esos países se mantienen de forma precaria y muchos son corruptos. la actitud de los políticos occidentales que incumplen sus promesas tampoco facilita una lucha sin cuartel contra el virus, sin dejar de lado los lobbys de la industria farmacéutica, que no permiten que los pobres tengan el acceso gratuito a los tratamientos', en su opinión.
'Sigue resultando difícil llegar a los ciudadanos más desfavorecidos y excluidos de la sociedad. Los grupos que ya tienen dificultades para acceder a la asistencia (en particular las mujeres y los pobres) quedan cada día más marginados. Muchos de los comportamientos que entrañan mayor riesgo de contraer el VIH/sida 'las relaciones sexuales entre hombres, la toxicomanía y la prostitución' suelen estar mal aceptados desde el punto de vista social. las personas afectadas por el sida o la tuberculosis suelen ser víctimas de estigmatización y discriminación, lo cual impide el diálogo abierto y limita el acceso y el recurso a los métodos de prevención, la detección y el tratamiento. Para hacer frente a las necesidades, es fundamental ofrecer a los jóvenes, a las mujeres y a las personas afectadas por esta enfermedad la posibilidad de participar en mayor medida en la planificación, elaboración y aplicación de medidas preventivas', sentencia Dalmau.
Igual que este especialista, el doctor José Alcamí, director de la Unidad de Inmunopatología del Sida del Instituto de Salud Carlos III de Madrid considera esencial que los gobiernos impulsen con firmeza la lucha frente a estas enfermedades y que adquieran un compromiso político para aplicar políticas eficaces y movilizar los recursos pertinentes.
La otra cara de la moneda es la que relata el investigador Alcamí, quien recuerda como en los países desarrollados a partir del año 1996/97 se produce un giro radical en la vida de las personas seropositivas. Los pacientes que estaban 'aprendiendo a morir' se encuentran con que tienen que 'aprender a seguir viviendo', a recomponer sus vidas y a replantearse el futuro, a buscar trabajo y a crear una familia.
Atrás ha quedado la batalla legal sin precedentes de Robert Gallo y Luc Montaigne en 1984 para establecer quien se atribuía el descubrimiento del virus del sida. Esta misma batalla tuvo un segundo capítulo en el registro de la patente de las pruebas de detección de anticuerpos del VIH.
A partir de ese momento, sin embargo, dio comienzo una importante tarea: aprender a conocer el virus del sida, lo que equivalía a caracterizar su genoma. Se descubría así que, además de infectar los linfocitos T, lo hacía también con los macrófagos. En París, el equipo de Montagnier demostraba que el receptor celular del virus era una molécula presente en la superficie de los linfocitos facilitadores T, conocida como CD. Se empezaba a componer así su gran rompecabezas estructural.
La Conferencia Internacional del Sida celebrada en Vancouver de 1996, reconoce Daniel Zulaika, es un hito en la historia de la lucha contra el sida. Allí se dio a conocer una nueva realidad. La infección por VIH se convertía en enfermedad crónica. La carga viral comenzó a descender hasta niveles casi normales y, lo que era más importante, la mortalidad por sida se redujo drásticamente, al tiempo que los hospitales procedieron a eliminar camas para pacientes con sida, sustituyéndolas por hospitales de día para atenderlos. Se disponía de tres nuevos fármacos, todos ellos inhibidores de la proteasa, y se utilizaban combinaciones triples, incluso, en fases iniciales de la infección.
'Había carreras por los pasillos de la sede del Congreso para ir de una sala a otra y comprobar los resultados de los ensayos clínicos que se presentaban. Pero el principal signo del cambio fue que, por primera vez, la sonrisa estaba presente en las caras de la mayoría de los expertos. Se respiraba un optimismo desconocido desde 1981', recuerda este experto.
El antes y el después de
la mano de los antirretrovirales
'Un factor que influyó de manera decisiva en modificar aquel panorama a corto y medio plazo fue la investigación de las compañías farmacéuticas que, ya en 1986, produjeron el primer fármaco antirretroviral, el AZT. Nuevos medicamentos fueron surgiendo en la década de los 90 y alteraron la curva de mortalidad de la enfermedad como pocos fármacos lo han hecho a lo largo de la Historia. Así, en 1996, fallecieron en España más de 6.000 personas. tras la introducción de las nuevas combinaciones de fármacos, en 1998 y en años sucesivos las cifras se han ido reduciendo hasta registrarse unas 1.500 anuales', explica el investigador clínico José Alcamí.
De ser una enfermedad 'sólo de homosexuales' se convirtió en una infección que afectaba a todos los colectivos sociales, hombres y mujeres heterosexuales. 'Los gays fueron los que primero adoptaron medidas preventivas en sus prácticas sexuales para evitar el sida. Actualmente, los contagios se producen mayoritariamente en parejas heterosexuales, aunque también se está viendo un repunte de infecciones entre los homosexuales que han bajado la guardia, al confiarse de que el sida ahora es una enfermedad cronificada', reconoce el doctor Dalmau.
Sin embargo, y a pesar de esta especie de euforia relajante, no se dispone ni de lejos de un tratamiento definitivo contra la infección, por lo que la prevención y el diagnóstico precoz siguen siendo las principales alternativas para poder detener la epidemia. Éste es el mensaje clave que no se cansan de repetir los especialistas volcados en esta epidemia.
Un dato preocupante, en su opinión, es el retraso observado en el diagnóstico, de manera que en un porcentaje muy elevado de casos se diagnostican en fases avanzadas de la infección. Así, la proporción de pacientes que desconocen su infección en el momento del diagnóstico de sida es de cerca del 28 por ciento, porcentaje que supera el 50 por ciento en los casos que el contagio se produjo por relaciones heterosexuales no protegidas.
Si se considera el tiempo transcurrido desde el inicio de conductas de riesgo para la infección hasta el contagio y el tiempo hasta la aparición de algún proceso definitorio de sida, nos da idea de la cantidad de oportunidades perdidas de prevención y de diagnóstico precoz.
'Por lo tanto, hay que incrementar las medidas de prevención en la población general y especialmente en aquellos grupos que sean más vulnerables y con mayor riesgo de contagio: adolescentes, jóvenes, mujeres en edad fértil e inmigrantes. Con este último colectivo hay que incentivar las medidas, ya que muchos de ellos no declaran la enfermedad, por lo que habrá que articular medios para llegar hasta ellos, al igual que a los grupos marginales que ignoran que están infectados', insiste en señalar el doctor Dalmau.
Este experto apuesta por centrarse en aquellas personas que ya están infectadas y evitar que puedan contagiar a otras. 'De ahí la importancia del trabajo de ONG y grupos multidisciplinares que aborden la problemática desde distintas áreas'.
Estrategias de prevención
El objetivo de las estrategias de prevención, en todos los niveles sanitarios, pero en especial en Atención Primaria, es reducir la incidencia de nuevos casos de infección por el VIH y de otras Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS), a través de la detección de situaciones de riesgo, su modificación mediante el consejo y la educación sanitaria, así como realizar el diagnóstico lo más precozmente posible.
Por otra parte, y como asevera el doctor Alcamí, 'los tratamientos actuales son eficaces, y la esperanza de vida de los pacientes con VIH es igual que en otros enfermos con patologías crónicas. Los clínicos trabajamos ahora por lograr fármacos más simples y menos tóxicos. Estamos desarrollando medicamentos frente a nuevas dianas terapéuticas'.
Con respecto a la posible obtención de una vacuna terapéutica, expresa que 'en las vacunas hemos fracasado de forma estrepitosa. no hemos conseguido ninguna que actuara de forma preventiva. es un campo olvidado. La incertidumbre sobre los antídotos es total. Sin embargo, se sigue investigando mucho. además, la Fundación Gate está liderando una iniciativa global para encontrar una vacuna y crear las estructuras necesarias para probarlas'.
Para este experto, la gran esperanza de los antídotos sería la vacuna a la carta. 'Hay dos ensayos clínicos en marcha. En España se iniciará uno próximamente y en dos años se sabrá si son útiles y si se debe potenciar la investigación en este sentido'.
En su opinión, 'en los últimos años la masa crítica de investigadores sobre VIH en España ha sido buena, se ha creado una red con unos objetivos ambiciosos. Sin embargo, el presupuesto que destinan las Administraciones sanitarias es muy bajo si se tiene en cuenta que España se encuentra entre los países de la UE con más casos de población infectada. Estamos aún muy lejos de lo que destinan otros países a estudiar esta enfermedad', recalca Alcamí, cuyo grupo clínico trabaja en la obtención de fármacos que impidan que el virus entre en la célula.
De estos 25 años de convivencia con el VIH, tanto el doctor Dalmau como Alcamí hacen referencia a las luces y las sombras de la lucha contra la pandemia. 'Entre las luces se encuentra el hecho de que tenemos medicamentos que hacen que una enfermedad mortal se haya convertido en crónica. Sin embargo, las sombras pesan más. Y es que a pesar de que conocíamos el motivo de la enfermedad no hemos sido capaces de prevenirla. Y la gran sombra, asienten los dos expertos, 'es que sólo el 5 por ciento de las personas infectadas por el virus tienen acceso a los medicamentos. el resto no pueden pagarlos'.
Relajación en el uso
del preservativo
Por otra parte, entre 2000 y 2004 se ha producido un incremento muy importante en los diagnósticos de sífilis, asociada en el 16,7 por ciento a infección por VIH. Este aumento se ha debido, fundamentalmente, al incremento producido entre hombres homosexuales, que evidencia una relajación en el uso del preservativo y que requiere intensificar las acciones preventivas.
'Los jóvenes tienen relación con comportamientos de riesgo, ya sea directamente (consultas sobre posibles contagios) o indirectamente (consultas sobre dónde hacerse la prueba y otras relacionadas con el test). Teniendo en cuenta este hecho y la elevada proporción de relaciones de penetración y de sexo oro-genital no protegidas, es esencial incrementar las acciones para concienciar a los jóvenes sobre la importancia del sexo seguro', apunta el doctor Daniel Zulaika.
Para el presidente de Seisida, el aumento del VIH entre mujeres es reconocido tanto en el primer como en el tercer mundo como una de las tendencias actuales de la epidemia. Además, la población inmigrante debido a su vulnerabilidad está más expuesta a ciertas patologías como ésta'.
El acceso gratuito a servicios sanitarios es un aspecto esencial en la mejora de la situación sanitaria en general. El hecho de que los pacientes tengan que pagar para recibir asistencia sanitaria en zonas de renta baja, impide el acceso a millones de personas a una Sanidad de calidad. Esto es especialmente acuciante en el caso de los niños seropositivos. Se hace necesario, por tanto, un compromiso internacional mucho mayor y desinteresado, con un objetivo general genuino de contribuir a la autosuficiencia y desarrollo de los países de renta baja. 'De esta forma la lucha contra el sida a nivel global podrá ser eficaz, como lo es en los países industrializados. Sin ese compromiso, el VIH y sobre todo el sida estarán entre nosotros durante muchas más décadas', como concluye el doctor Dalmau.
RECUADRO
Descenso en España del número de casos
El número de nuevos casos de sida en 2005 en España ha descendido un 11,5 por ciento en relación con 2004. De los 1.873 nuevos casos, se estima que el 46 por ciento contrajo la enfermedad por vía sexual (30,6 por ciento en relaciones heterosexuales y 15,4 por ciento homosexuales), por lo que Sanidad insiste en la importancia de utilizar el preservativo como medida más eficaz de prevención.
En comparación con 2004, disminuyen los diagnósticos de sida, tanto los asociados al uso compartido de jeringuillas entre usuarios de drogas como los de transmisión sexual. Más del 55 por ciento de las personas que contrajeron la infección por vía sexual desconocían que estaban infectadas por el VIH en el momento de ser diagnosticados de sida.
El 76,8 por ciento de los nuevos casos en 2005 se dieron en hombres y la edad media en el diagnóstico se mantiene en torno a los 40 años. Sigue aumentando la proporción de diagnósticos entre población extranjera: en 2005 supusieron el 16,5 por ciento del total, de los cuales el 77,3 por ciento proceden de países africanos y latinoamericanos.
Entre 2004 y 2005, los casos diagnosticados de sida descendieron en las principales categorías de transmisión. Los relacionan con drogas por vía parenteral (UDVP), el grupo más numeroso, se redujeron un 9 por ciento, manteniéndose la tendencia iniciada años atrás. Los casos contraídos por vía heterosexual disminuyeron un 7,6 por ciento y los debidos a relaciones homosexuales entre hombres, un 14,5 por ciento.
La prevención y el diagnóstico precoz siguen siendo, por el momento, las dos herramientas más eficaces para hacer frente a esta epidemia.
Desde el inicio de la epidemia en 1981 hasta diciembre de 2005, se han diagnosticado 72.099 casos de sida en España. En este período de tiempo, se ha visto que, a partir de la extensión de los tratamientos antirretrovirales de alta eficacia a finales de 1996, la incidencia de la enfermedad ha disminuido un 72 por ciento con un importante descenso en el período 1997-1999 y otro más moderado a partir de esa fecha.
Sin embargo, España sigue siendo uno de los países que registran mayor incidencia en Europa occidental, por lo que es imprescindible no bajar la guardia. A falta de una vacuna preventiva y de tratamiento curativo, el uso del preservativo sigue siendo la principal estrategia para evitar la transmisión sexual del VIH/sida.
Abandono del 'sexo seguro'
El responsable de Seisida, Daniel Zulaika, señala con preocupación como las enfermedades de transmisión sexual (ETS) se han incrementado en los últimos años debido fundamentalmente a la relajación de las medidas protectoras en las relaciones sexuales, tanto en jóvenes como en adultos. 'Se está abandonando el sexo seguro y con ello llegan las ETS'.
Las ETS más clásicas continúan siendo la gonorrea seguida de la clamidia. 'Si más comunes de estas enfermedades aumentan, unos años después aparecen nuevos enfermos de sida. Ésta es una de las grandes preocupaciones de los que trabajan con estos enfermos', reconoce Zulaika.
Los especialistas insisten en que que en los últimos cinco años en el mundo occidental se han duplicado las ETS. 'En todos los países desarrollados está rebrotando una infección que ya dábamos por desparecida: la sífilis. Con el sexo seguro de los años 86-95 había sido desterrada, sin embargo, ahora el 80 por ciento de los casos se produce en las personas homosexuales', añade el responsable de Seisida.
Este fenómeno no sólo de da en España, sino también en otros países europeos. Así, en adolescentes de Gran Bretaña en edades de entre 16 y 19 años, la clamidia se ha triplicado en los últimos siete años. Lo mismo se produce en los Países Bajos.
El doctor Daniel Zulaika llama también la atención sobre el hecho de que las interrupciones de embarazo se hayan triplicado en los últimos años entre las adolescentes de entre 15 y los 19 años. 'A pesar de la información sobre la necesidad de utilizar métodos como el preservativo en las relaciones sexuales, los jóvenes, ellas y ellos, siguen realizando prácticas de riesgo'.
Este especialista muestra también su inquietud ante la irrupción de la 'píldora del día después'. Desde su introducción en las farmacias en el año 2000, el número de jóvenes que la utiliza ha crecido de forma extraordinaria. 'Esto de cara a la prevención del sida ha sido muy negativo, ya que los jóvenes no son conscientes de que la 'píldora' libera del embarazo, pero no del que puede producirse al no utilizar el preservativo. Hay que hacerles entender que esa píldora no previene contra el sida', señala con insistencia el doctor Zulaika.
Este experto recalca que la edad media de los infectados se sitúa entre los 37 y 39 años. 'No hablamos de adolescentes, sino de gente hecha y derecha. Es triste reconocerlo, pero los datos reflejan el abandono del sexo seguro'.