“El acceso del paciente pediátrico a los ensayos clínicos internacionales es fundamental para ofrecerles las mejores oportunidades de curación”, comenta Ana Fernández-Teijeiro Álvarez, presidenta de la Sociedad Española de Hematología y Oncología Pediátricas (SEHOP), jefa de Sección de Oncohematología Pediátrica del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla y profesora asociada de la Universidad de Sevilla. En esta entrevista habla de los logros alcanzados en cáncer infantil, y también de los retos pendientes.

En el ámbito de la Oncología y la Hematología se han producido grandes avances diagnósticos y terapéuticos en los últimos años. ¿Cómo ha sido ese desarrollo en la especialidad infantil?

Son muchos los factores que han contribuido al incremento de la supervivencia de los niños con cáncer en los últimos 30 años. Entre otros, destacaría el diagnóstico precoz con la enfermedad en estadios iniciales por el mejor reconocimiento de los signos y síntomas iniciales, el tratamiento en unidades especializadas en hospitales de tercer nivel con equipos multidisciplinares, el soporte y desarrollo de las especialidades pediátricas, los equipos de enfermería altamente especializada, los avances en la quimioterapia, los avances tecnológicos en el diagnóstico por imagen, cirugía, radioterapia, anatomía patológica y cuidados enfermeros, la caracterización molecular de las neoplasias, el trasplante de progenitores hematopoyéticos y de órgano sólido, el desarrollo de protocolos terapéuticos y la inclusión de los pacientes en estudios multicéntricos internacionales, la incorporación de la inmunoterapia (anticuerpos monoclonales, terapia CAR-T) y, por último, los avances en el tratamiento de soporte (terapia antiemética, nutrición, antibioterapia, hemoterapia, soporte psicológico, rehabilitación, etc.).

¿Hacia dónde se dirigen las investigaciones de los nuevos tratamientos, la inmunoterapia, los fármacos biológicos, etc., en niños?

Es fundamental garantizar el acceso de todos nuestros pacientes a los ensayos clínicos internacionales, con revisión centralizada y control de calidad para ofrecerles las mejores oportunidades de curación. Es posible que la quimioterapia clásica, con los fármacos citostáticos, haya tocado techo. Por eso, la incorporación de la inmunoterapia, los fármacos biológicos y las células CAR-T han abierto en los últimos años una línea de investigación muy interesante y atractiva, no solo para leucemias y linfomas, sino posiblemente para otros tumores sólidos. Necesitamos investigar nuevas moléculas en pacientes pediátricos y mejorar el acceso a ensayos clínicos en fase I-II, especialmente para aquellos pacientes con enfermedad avanzada.

En general, ¿cómo valora la situación de la investigación oncológica pediátrica en España?

Desde el punto de vista de la investigación básica, la actividad en España es limitada, pero afortunadamente existen líneas consolidadas de investigación en leucemias, tumores cerebrales, neuroblastoma o sarcomas. La mayor parte de la investigación básica depende de financiación externa, y por eso se necesitan buenos proyectos que puedan competir en convocatorias públicas y privadas. Sería muy interesante desarrollar una ley de mecenazgo que permita el apoyo de proyectos concretos.

¿Y la investigación clínica?

Desde 2017 nuestra sociedad científica, a través de la Fundación SEHOP, cuenta con la plataforma ECLIM-SEHOP para potenciar la participación en ensayos clínicos fase III internacionales y multicéntricos y en registros internacionales. Ha sido un gran logro que ha permitido dar un salto de gigante para posicionarnos a la altura de los países de Europa occidental con los que nos tenemos que comparar.

¿Cuál es su actividad?

Desde esta plataforma hasta la fecha se ha proporcionado soporte a 20 ensayos clínicos, ocho estudios observacionales y registro de pacientes, una plataforma de imágenes (https://imaging.sehopcloud.org/) y dos bases de datos. De ellos, la plataforma proporciona soporte integral (todas las gestiones del ensayo son proporcionadas por la plataforma) a ocho ensayos clínicos y cuatro estudios observacionales y registros de pacientes.

¿Qué proyectos están previstos para este año?

Durante 2020 se incorporarán nuevos estudios sobre sarcomas de partes blandas, gliomas de bajo grado, insuficiencias medulares y neutropenias crónicas. El objetivo ha sido ayudar al desarrollo adecuado de los ensayos clínicos académicos (protocolos de tratamiento), y de esta forma incrementar las tasas de curación de niños y niñas con cáncer, de acuerdo siempre con la buena práctica clínica. Gracias a la ayuda de la Fundación AECC, la Fundación Inocente, la Asociación Pablo Ugarte, la Fundación MAR y la Federación de Padres de Niños con cáncer, así como otras donaciones privadas, se han podido comenzar los estudios. Gracias a estas ayudas también hemos podido mantener y potenciar la plataforma, con el objetivo final de que los niños y adolescentes españoles reciban los tratamientos recomendados a nivel internacional o nacional, y puedan beneficiarse de los avances en el tratamiento del cáncer dentro del marco legal actual y en las mejores condiciones de seguridad.

¿Y cuáles son los principales proyectos para el futuro?

Desde SEHOP queremos poner en marcha nuevos estudios, como el Estudio ALLTogether para leucemia linfoblástica aguda, todo un reto logístico, por la necesidad de realizar estudios moleculares. También queremos desarrollar el proyecto del pasaporte del superviviente para el adecuado seguimiento de los pacientes y las secuelas del tratamiento. Para todo ello necesitaremos recursos, apoyo económico, y no solo de las fundaciones que colaboran y las donaciones que recibimos. El Ministerio de Sanidad y las consejerías de salud deben respaldar la investigación básica y clínica en cáncer infantil.

También realizan investigación epidemiológica…

Sí, en cuanto a la investigación epidemiológica, la SEHOP se siente muy orgullosa de contar desde 1980 con el Registro Español de Tumores Infantiles (RETI-SEHOP), gracias al cual podemos conocer la epidemiología del cáncer pediátrico en España. Sabemos que está a la altura de los mejores registros europeos y mundiales. Con más de 30.000 casos registrados desde su inicio en 1980, el RETI-SEHOP es un proyecto científico independiente, nacido de la responsabilidad científica y social respecto del niño enfermo de cáncer. Su misión fundamental es realizar investigación epidemiológica que contribuya a la mejora de la asistencia a los niños afectos de cáncer en España, al conocimiento del cáncer infantil en nuestro país y al estudio de las causas de esta patología.

¿Con qué apoyos cuenta este registro?

Se trata de un registro de base hospitalaria que se ha desarrollado mediante el esfuerzo cooperativo de la SEHOP y un equipo de investigación ubicado en la Facultad de Medicina de la Universitat de València (UVEG) y que cuenta con el apoyo del Ministerio de Sanidad desde el año 2014.

¿Qué le parecen los tiempos de traslación de la investigación biomédica a la aplicación clínica en el paciente pediátrico? ¿Es posible reducir los plazos?

El cáncer infantil es una enfermedad rara y no es una única enfermedad, hay muchos tipos de tumores malignos, con diferente localización y biología que condiciona su abordaje terapéutico. Por eso se necesitan estudios multicéntricos e internacionales que posibiliten la inclusión del mayor número de pacientes en el menor tiempo para poder obtener resultados fiables. Necesitamos investigar nuevas moléculas en pacientes pediátricos y mejorar el acceso a ensayos clínicos fase I-II, especialmente para aquellos pacientes con enfermedad avanzada, como ya he comentado.

¿Cómo valora el debate actual de la sostenibilidad del SNS frente a la financiación de las innovaciones terapéuticas? ¿Qué le parecen las medidas ya adoptadas por algunos hospitales como el riesgo compartido o el pago por resultados?

Una de las principales preocupaciones en el entorno sanitario es la sostenibilidad de nuestro sistema sanitario público. Tenemos que ser conscientes de que los recursos de la Sanidad pública son limitados y que los nuevos tratamientos suponen en muchos casos un incremento importante de los costes. Son necesarios nuevos modelos de gestión que contemplen esquemas de acceso del paciente a la innovación en las diferentes modalidades terapéuticas. En este contexto, los acuerdos de riesgo compartido basados en pago por resultados en salud suponen una fórmula novedosa capaz de garantizar la sostenibilidad del sistema y la apertura a la innovación biofarmacéutica.

¿Cree que funcionan bien?

Algunos sistemas sanitarios han puesto en marcha acuerdos innovadores entre el proveedor y el financiador, que persiguen compartir el riesgo que supone para el primero el retraso en su introducción en el mercado y las condiciones económicas y de acceso. El riesgo compartido o el pago por resultados constituyen un modelo de gestión del que se beneficia tanto el paciente como el gestor sanitario y el fabricante y que precisa del consenso entre las partes implicadas: industria, clínico, farmacéutico y gestor público, convencidos de la utilidad de un esquema colaborativo.

¿Un paciente infanto-juvenil con cáncer en España recibe el mejor tratamiento posible? ¿Cómo valoraría el abordaje de esta enfermedad en comparación con la asistencia en países de nuestro entorno o EE.UU.?

Los niños con cáncer en España pueden recibir los mismos tratamientos que en los países desarrollados de nuestro entorno. Aunque todavía existe margen de mejora, la supervivencia actual de los niños con cáncer en España es del orden del 80 por ciento a los 5 años, similar a las de los países occidentales desarrollados. Actualmente, son 42 los hospitales españoles donde los niños y adolescentes con cáncer pueden recibir atención para su proceso oncohematológico. Nuestra Sanidad pública posibilita el tratamiento de todos los niños y adolescentes con cáncer.

¿Qué incidencia tiene el cáncer infantil?

Las neoplasias malignas pediátricas constituyen una enfermedad rara, con una incidencia de 15 nuevos casos al año/100.000 niños menores de 14 años y un incremento anual estimado del 1 por ciento. Aún asi, el cáncer constituye la segunda causa de muerte en niños y la primera por enfermedad. Según datos del RETI-SEHOP actualizados en mayo 2019, con más de 30.000 casos registrados desde su inicio en 1980, la supervivencia de los niños menores de 14 años con cáncer en España es del 80 por ciento a los cinco años, coma ya he señalado.

¿Cuáles son los tumores más frecuentes?

Los tumores malignos más frecuentes en los niños menores de 14 años según su localización son: leucemia (30 por ciento), tumores del sistema nervioso central (20 por ciento), linfomas (15 por ciento) y tumores de cresta neural (10 por ciento). El tumor maligno más frecuente en este grupo de edad es la leucemia linfoblástica aguda (LLA). En los adolescentes, entre 14 y 18 años, con los datos de RETI-SEHOP, los tumores malignos más frecuentes según su localización son los tumores óseos (28 por ciento), linfomas (20 por ciento), tumores del sistema nervioso central (15 por ciento), leucemias (10 por ciento) y sarcomas de partes blandas (10 por ciento). El tumor maligno más frecuente en los adolescentes es el linfoma de Hodgkin.


Doce avances y seis retos pendientes en Oncología Pediátrica

Avances
1.         El diagnóstico precoz con la enfermedad en estadios iniciales.
2.         El tratamiento en unidades especializadas en hospitales de tercer nivel con equipos multidisciplinares.
3.         El soporte y desarrollo de las especialidades pediátricas.
4.         Los equipos de enfermería altamente especializada.
5.         Los avances en la quimioterapia.
6.         Los avances tecnológicos en el diagnóstico por imagen, cirugía, radioterapia, anatomía patológica y cuidados enfermeros.
7.         La caracterización molecular de las neoplasias.
8.         El trasplante de progenitores hematopoyéticos y de órgano sólido.
9.         El desarrollo de protocolos terapéuticos.
10.       La inclusión de los pacientes en estudios multicéntricos internacionales.
11.       La inmunoterapia (anticuerpos monoclonales, terapia CAR-T).
12.       Los avances en el tratamiento de soporte (terapia antiemética, nutrición, antibioterapia, hemoterapia, soporte psicológico, rehabilitación, etc.).

Retos
1.         Mejorar el diagnóstico precoz mediante la divulgación de guías de diagnóstico precoz y actividades de formación continuada para los pediatras y personal de enfermería de Atención Primaria y para médicos de familia.
2.         Campañas de divulgación de los signos y síntomas de presentación del cáncer infantil, para farmacéuticos, docentes y padres.
3.         Mejorar la atención a los adolescentes. Atención en unidades/camas diferenciadas, que posibiliten la atención transversal, compartida, entre los especialistas pediátricos y de adultos. De esta forma se mejoraría el conocimiento de la incidencia de estos tumores de los pacientes entre 14 y 18 años (actualmente <20 por ciento) y se le ofrecerían las mejores posibilidades de curación dentro de un equipo multidisciplinar.
4.         Ordenación de la atención a los niños con neoplasias malignas mediante la creación de redes de colaboración a nivel autonómico, regional y nacional, para ofrecerles las mejores oportunidades de curación dentro de ensayos clínicos internacionales fase III con revisión centralizada y control de calidad.
5.         Unidades de referencia:
a)         Desarrollo de las unidades de referencia actualmente acreditadas por el Ministerio de Sanidad: trasplante de progenitores hematopoyéticos, retinoblastoma, neuroblastoma y sarcomas pediátricos.
b)         Creación de nuevas CSUR para tumores y procedimientos de especial complejidad y de las redes de referencia europea (ERN).
6.         Mejorar el acceso a ensayos clínicos fase I-II para aquellos pacientes con enfermedad avanzada.

 

NOTA DE REDACCIÓN:

La entrevista que ahora publicamos fue concedida a EL MÉDICO para un especial de Oncología de su edición impresa mensual. Este número corresponde a la publicación de abril, y el contenido se cerró para su impresión en las primera semanas de marzo. Esta entrevista se realizó a mediados de febrero.