El registro EUROASPIRE V mostró en 2019 que solo el 29% de los pacientes alcanzaban el objetivo de las guías de 2016 de LDL < 70 mg/dl. El porcentaje subió al 33% en el registro DAVINCI.

En España, los datos del estudio REPAR muestran que en las consultas de Cardiología el control de cLDL es muy deficitario (26%) y que esto se debe, principalmente, a una infrautilización de las terapias hipolipemiantes. Solo el 45% de los pacientes estaban tratados con estatinas de alta intensidad y el 14% con ezetimiba. Además, la inercia terapéutica es muy frecuente, ya que no se intensificaba el tratamiento en el 70% de los casos de cuyo control es insuficiente.

Todo cambio terapéutico supone un esfuerzo extra para el médico y muchas veces el tiempo para la consulta es menor del deseado.

En las últimas guías europeas de práctica clínica sobre el tratamiento de las dislipemias, se establece que a mayor disminución de cLDL, se consigue mayor reducción del riesgo cardiovascular.

Reducciones conseguidas

Diferentes metaanálisis han confirmado que la reducción en el riesgo relativo de los eventos cardiovasculares es proporcional a la reducción absoluta en las concentraciones de c-LDL. De hecho, existe evidencia científica que señala menor tasa de eventos cardiovasculares al reducir los valores de cLDL por debajo de los objetivos establecidos en las guías europeas previas.

Los beneficios obtenidos con la disminución de cLDL no son específicos del tratamiento con estatinas como se objetivó en el estudio EXPLORER, en el que observó una mayor reducción de los niveles de  cLDL al añadir ezetimiba al tratamiento con rosuvastatina.

Además, no se ha establecido ningún valor de cLDL a partir del cual aparezcan efectos perjudiciales o desaparezca el beneficio.

Por eso, es adecuado reducir lo máximo posible el cLDL, sobre todo en los pacientes de muy alto riesgo cardiovascular.

Pauta combinada

La terapia combinada con estatinas y ezetimiba se basa en los mecanismos de acción diferentes y complementarios. Las estatinas inhiben la enzima HMG-CoA reductasa, lo cual limita la síntesis de colesterol, y ezetimiba inhibe la absorción del colesterol biliar y de la dieta en las vellosidades intestinales a través de la interacción con la proteína Nieman-Pick C1 like 1, por lo que se reduce el colesterol que llega al hígado.

De esta forma, se consigue una sobreexpresión de receptores de LDL hepáticos que produce un aumento de la eliminación de cLDL de la sangre.

En el estudio CTT Treatment Trialists, metaanálisis con 170.000 pacientes participantes de 26 ensayos clínicos sobre estatinas, se demostró que por cada 40 mg/dl de descenso de LDL se consigue un 10% de reducción proporcional en la mortalidad por cualquier causa y un 20% en muerte por enfermedad coronaria.

Adherencia terapéutica

Sin embargo, personas con alto riesgo cardiovascular, cLDL muy elevado o con intolerancia a las estatinas pueden beneficiarse de la pauta combinada de estatinas y ezetimiba para conseguir el objetivo de cLDL.

Dicha combinación no solo reduce el cLDL si no que consigue descender los niveles de triglicéridos y aumentar el cHDL. Añadir ezetimiba a rosuvastatina puede lograr reducciones de colesterol LDL del 56 al 63%.

Hay que tener en cuenta que la adherencia terapéutica es fundamental en el paciente crónico y más aún en el de alto riesgo cardiovascular, que habitualmente está polimedicado.

La combinación fija que permita reducir el número de comprimidos tiene siempre un impacto positivo en el cumplimiento, lo que asegura obtener el efecto que se desea conseguir.

Recomendaciones

Las guías europeas de práctica clínica sobre el tratamiento de las dislipemias establecen para personas con riesgo muy alto un objetivo de cLDL inferior a 55 mg/dl o una reducción del 50% sobre el valor basal de colesterol.

Para alcanzar dicho objetivo, se recomienda el uso de una estatina de alta potencia a la dosis máxima tolerada. Si con esta estrategia no se consigue el objetivo de cLDL, si hay intolerancia al fármaco por efectos secundarios o cuando hay una situación de difícil control por elevado riesgo de enfermedad cardiovascular, como la hipercolesterolemia familiar heterocigota, se deben prescribir estatinas de alta intensidad combinadas con ezetimiba para conseguir el objetivo de cLDL.

Las guías también establecen la terapia combinada en pacientes con síndrome coronario agudo si no se ha conseguido el objetivo con dosis máximas toleradas de estatinas.

Indicaciones

La terapia combinada está indicada cuando no se consiga el objetivo de cLDL, cuando aparezcan efectos secundarios o interacciones con estatinas, en pacientes con síndrome coronario agudo y en la hipercolesterolemia familiar heterocigota.

Los documentos de consenso de la Sociedad Española de Cardiología profundizan en la urgencia al establecer recomendaciones terapéuticas que plantean en muchos casos la combinación de fármacos hipolipemiantes como tratamiento de primera línea en función de los niveles de colesterol LDL basales.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Álvaro Estévez Paniagua, Sem Briongos Figuero, Verónica Suberviola Sánchez-Caballero, Cristina Beltrán Herrera, Eloy Gómez Mariscal, Vaqueriza Cubillo, Eva Mª García Romo, Gema Ballesteros López, Francisco Luquero Bachiller, Ernesto Javier García Pérez-Velasco.