La inmunoterapia es un abordaje del cáncer que está logrando importantes resultados. En algunos tumores, como el melanoma, ha conseguido aumentar de forma significativa la supervivencia. Sin embargo, en los cánceres ginecológicos sus resultados no han sido tan consistentes, haciendo que los investigadores de todo el mundo estén buscando nuevas estrategias que ayuden a que también funcione la inmunoterapia en este grupo de pacientes. No hay que olvidar que los cánceres ginecológicos continúan siendo una de las principales causas de mortalidad entre las mujeres.
Durante el congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica (
ESMO, por sus siglas en inglés), que se está celebrando en Barcelona desde el 13 de septiembre, se han presentado diferentes datos que profundizan en el uso de la
inmunoterapia en los cánceres ginecológicos, algunos de los cuales avanzan cambios en el estándar de tratamiento actual.
Cambio de estándar en el tratamiento del cáncer de cuello uterino
El tratamiento del cáncer de cuello uterino localmente avanzado ha permanecido casi inalterado durante los últimos 25 años, desde que se descubrió que añadir a la quimioterapia un tratamiento con radiación se lograba aumentar la supervivencia global en un 6 %. Los datos clínicos y preclínicos que sugieren que combinar la inmunoterapia con radioterapia permite aumentar el beneficio de la segunda hizo que se plantease esta opción en el tratamiento de estos tumores.
Para ello se llevó a cabo un ensayo con más de 1.000 pacientes a las que se les administró
pembrolizumab, un inhibidor de PD-1, en combinación con la quimiorradioterapia. Los resultados obtenidos mostraron que con el uso de la inmunoterapia se mejoraba en un 30 % la supervivencia libre de progresión y que se reducía también en un 33 % el riesgo de muerte.
“Este avance es notable, ya que el cáncer de cuello uterino es el peor entre las neoplasias ginecológicas y afecta a pacientes jóvenes. En el mejor escenario, la supervivencia global media es de solo 28 meses, siendo un tumor devastador para las mujeres”, explicó Domenica Lorusso, directora de la Unidad de Oncología Ginecológica en el Hospital Humanitas San Pío X de Milán (Italia), y que fue la primera autora del estudio.
“La mejora en la supervivencia global debería llevarnos a cambiar nuestra práctica clínica lo antes posible”, señaló Isabelle Ray-Coquard, presidenta del Grupo de Investigadores Nacionales para la Evaluación de los Cánceres de Ovario (GINECO) en el Centro Leon Bérard de la Universidad Claude Bernard de Lyon (Francia), quien no participó en el estudio. “La combinación de inmunoterapia con quimiorradioterapia establece un nuevo estándar de tratamiento para pacientes con cáncer de cuello uterino localmente avanzado y de alto riesgo”, afirmó.
“Aunque en etapas iniciales los tratamientos actuales, como la radioquimioterapia, pueden curar la enfermedad, sus efectos secundarios son significativos. Necesitamos aumentar las probabilidades de curación con nuevas opciones de tratamiento que se toleren mejor”, y añadió: 'Las futuras investigaciones deberán identificar qué subgrupos de pacientes con enfermedad localizada se benefician más de la inmunoterapia, y también definir las combinaciones óptimas de tratamiento para maximizar los resultados con inmunoterapia en el futuro'.
¿Resultados negativos en cáncer de endometrio?
En este congreso, sin embargo, no todos los resultados obtenidos han sido positivos para el uso de la inmunoterapia en tumores ginecológicos. En un estudio aleatorizado de fase 3 en mujeres con diagnóstico reciente de cáncer de endometrio de alto riesgo, al añadir pembrolizumab a la quimioterapia tras la cirugía no se lograba mejorar la supervivencia libre de enfermedad.
“Aunque este ensayo no es positivo en el conjunto de la población estudiada, nos aporta información importante que indica que las pacientes con tumores endometriales dMMR son más sensibles y reactivas a la inmunoterapia”, afirmó Elene Mariamidze, oncóloga médica de la Clínica Todua de Tiflis (Georgia) y presidenta de la Escuela Georgiana de Oncología, y sugirió que los resultados orientarán futuras investigaciones con inmunoterapia en cáncer de endometrio en fase inicial.
Aunque reconoce que la inmunoterapia es beneficiosa en algunos cánceres ginecológicos, Ray-Coquard está de acuerdo en que no es para todas las pacientes. “Tenemos que centrarnos en qué subgrupos de pacientes con determinados cánceres ginecológicos se benefician de la inmunoterapia. Los hallazgos sobre el subgrupo con tumores dMMR endometriales recién diagnosticados ofrecen un ejemplo muy valioso de que la identificación de un buen biomarcador nos permite cambiar definitivamente la historia de una paciente”, añadió.
El futuro de los cánceres ginecológicos
A pesar de los avances logrados con la inmunoterapia, los expertos coinciden en que el futuro del tratamiento del cáncer de cuello uterino y otros cánceres ginecológicos se basará en enfoques más personalizados, especialmente en función de los biomarcadores. “Creo que especialmente en el cáncer de endometrio está muy claro que es una enfermedad heterogénea. Tenemos pruebas sólidas de que hay grupos distintos con una biología diferente y que necesitan un enfoque de tratamiento diferente”, comentó Remi Nout, oncólogo especializado en radioterapia en el Centro Médico Erasmus de Róterdam (Países Bajos).
“Es crucial entender la heterogeneidad biológica de estos tumores y aplicar tratamientos específicos para subgrupos bien definidos. Esta estratificación molecular ya ha mostrado ser efectiva en otros tipos de cáncer, como el endometrial, donde las pacientes con inestabilidad de microsatélites (MSI) han respondido significativamente mejor a los tratamientos con inmunoterapia”, añadió Ray-Coquard.
Sin embargo, uno de los mayores desafíos será implementar este enfoque en países de ingresos bajos y medios, donde la disponibilidad de pruebas moleculares y el acceso a tratamientos innovadores sigue siendo limitado. Este es un tema crucial, ya que el cáncer de cuello uterino tiene una incidencia mucho mayor en estos países, donde los programas de detección y vacunación contra el VPH no están tan extendidos.
Otro punto importante de cara al futuro es el desarrollo de los conjugados anticuerpo-fármaco o ADC, que consigue administrar directamente la quimioterapia a las células tumorales, aumentando la eficacia y reduciendo la toxicidad del tratamiento. “Actualmente, todos quieren recibir un ADC y todas las compañías farmacéuticas quieren desarrollar uno, lo cual es positivo. Necesitamos tener nuevas opciones. Continuamos viendo que el 50 % de nuestros pacientes mueren debido al cáncer, por lo que las nuevas opciones son una necesidad para nosotros”, comentó Ray-Coquard.
“Los ADC son una nueva forma de administrar quimioterapia y parecen se la estrella emergente del futuro en todas las neoplasias ginecológicas”, comentó Lorusso, quien añadió que, “sin embargo, no es una solución mágica, como podríamos imaginar. Hay muchas preguntas que todavía debemos responder, como cuándo usarlos, si es adecuado para la enfermedad activa o en el contexto de mantenimiento, cuál es la dosis apropiada o cuáles son los mejores pacientes para usar este tratamiento y el papel de los biomarcadores en ellos”.
Prevención: la clave para reducir la carga global del cáncer de cuello uterino
Uno de los puntos que generó consenso entre los expertos fue la importancia de la prevención en la lucha contra el cáncer de cuello uterino. “Coincido plenamente en que no podemos seguir actuando como dinosaurios en la era en la que vivimos. No todos los pacientes son iguales, y necesitamos identificar al mejor paciente para cada tratamiento de acuerdo con su biomarcador o perfil molecular. Pero me gustaría ver en el futuro más esfuerzos dedicados a la prevención”, señaló Lorusso.
A pesar de los avances terapéuticos, el mensaje sigue siendo claro: el cáncer de cuello uterino es una enfermedad prevenible. La vacunación contra el VPH y los programas de cribado (como el Papanicolau y las pruebas de VPH) siguen siendo herramientas esenciales para reducir la incidencia de este tumor. “Cada vez que hablamos sobre el cáncer de cuello uterino, tenemos la oportunidad de detener la aparición de este tipo de cáncer mediante la vacunación. Es un mensaje importante que necesitamos promover al público”, apuntó Ray-Coquard.
Sin embargo, las tasas de adopción de estas estrategias preventivas siguen siendo bajas en muchas regiones, incluso en Europa, donde el promedio de cobertura de la prueba de Papanicolau es solo del 45-50 %, con grandes disparidades entre los países. El panel subrayó la necesidad de incrementar los esfuerzos en la implementación de programas de prevención, tanto a nivel primario (vacunación) como secundario (cribado), con especial atención en los países con menos recursos.
