El dolor crónico es la causa más frecuente de sufrimiento e incapacidad, y compromete la calidad de vida de las personas afectadas. Además, es uno de los principales motivos de consumo de recursos sanitarios en España, donde, según datos de la Encuesta Europea de Salud de 2014, el 44 por ciento de la población de más de 15 años afirma haber padecido dolor en las últimas 4 semanas y el 8 por ciento de la población de más de 65 años sufre dolor grave o extremo1.

El dolor neuropático (DN) ha sido definido por el Grupo de Especial Interés en el Dolor Neuropático (NeuPSIG) de la Sociedad Internacional para el Estudio del Dolor como el dolor que se presenta como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial, tanto a nivel periférico como central2.

Es difícil estimar la prevalencia del DN por la falta de unos criterios diagnósticos uniformes, así como por la variabilidad de las poblaciones afectadas, pero distintos datos la sitúan entre el 3 y el 12 por ciento en la población general3,4.

El DN tiene un curso crónico, y su diagnóstico y tratamiento son complejos. Por ello, el papel de los distintos profesionales implicados en el manejo del paciente con DN y su coordinación son básicos para lograr realizar un buen control y alivio del dolor5.

Estudio MARYNA

La gestión del dolor es uno de los indicadores más relevantes de la buena práctica clínica6. Para poder mejorar la calidad asistencial de un servicio debe disponerse de información epidemiológica, y tener un buen conocimiento de los problemas u obstáculos con los que se enfrenta la práctica clínica habitual que se realiza en un determinado servicio, así como de los recursos necesarios y los realmente disponibles para llevar a cabo una buena atención clínica.

Bajo estas premisas, el Estudio MARYNA pretendía conocer los recursos existentes para la atención del paciente con dolor neuropático periférico (DNP) y las necesidades percibidas por los profesionales para el manejo del paciente con DNP.

Para ello, el comité científico del estudio, que contó con la coordinación científica del Dr. Pedro Moñino del Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, elaboró un cuaderno de recogida de datos, desarrollado específicamente para el estudio, que se dividió en tres partes. La primera parte, cumplimentada solo por los médicos, estaba compuesta por 37 ítems, estructurados en 5 bloques: protocolos de manejo del paciente con DNP, prevalencia del DNP, criterios diagnósticos y escalas de valoración del DNP, calidad y seguridad en la atención al paciente con DNP y circuito de atención del paciente con DNP. La segunda parte, cumplimentada por el personal de Enfermería, estaba compuesta por 12 ítems. Finalmente, la tercera parte, que cumplimentaron todos los participantes, estaba compuesta por 6 ítems sobre la implicación del paciente con DNP.

Participaron en el estudio 158 investigadores de todo el territorio nacional, el 58 por ciento médicos y el 42 por ciento personal de Enfermería. El 96 por ciento trabajaba en hospitales, el 61 por ciento en el Servicio de Anestesiología y un 38 por ciento en otros servicios. El 94 por ciento de los participantes manifestó que en su centro existía una Unidad de Dolor oficial, el 3 por ciento disponía de Unidad pero no oficial y el 3 por ciento no disponía de esta. En el 30 por ciento de los centros que existía Unidad de Dolor, otras unidades llevaban el control de este. En el 41 por ciento de los casos, esta Unidad era Oncología Médica, y en el 23 por ciento Anestesia y Reanimación (Figura 1).

El 85 por ciento de los médicos indicó que su unidad disponía de entre 1 y 3 profesionales de Enfermería, un dato que pone de manifiesto la gran labor que realiza este colectivo en el manejo del DNP.

Aproximadamente la mitad de los profesionales había participado en algún programa formativo específico en el último año, lo que evidencia el interés por la formación en DNP, y la mayoría consideraba la falta de formación la principal barrera para el adecuado manejo del paciente con DN.

Punto de vista de los médicos

Entre los médicos preguntados, el 29 por ciento manifestó que en la última semana había atendido a más de 15 pacientes con DN. La causa más frecuente de DNP fue la radiculopatía, seguida de la neuralgia postherpética y la neuropatía diabética.

El 98 por ciento de los médicos participantes manifestó que en su centro de trabajo disponían de alguna guía o protocolo para la atención al paciente con DNP y tan solo el 11 por ciento indicó que existía un protocolo de manejo compartido entre Atención Primaria (AP) y Atención Especializada (AE) para el manejo del paciente con DNP. De entre estos, el 80 por ciento manifestó que este protocolo incluía la detección y atención de los efectos secundarios del tratamiento del DNP.

Las escalas más utilizadas para la valoración del dolor neuropático fueron la EVA (79 por ciento) y el cuestionario DN4 (79 por ciento). Las pruebas diagnósticas más utilizadas fueron la evaluación clínica, que continúa siendo el gold standard, seguida de las pruebas de imagen.

La prueba más realizada en el seguimiento del tratamiento fue la microneurografía (77 por ciento). Además, el 70 por ciento de los médicos encuestados manifestó que, en más del 50 por ciento de sus pacientes con DNP, solía valorar la intensidad del dolor en un periodo de tiempo cercano y el 63 por ciento valoraba si el paciente adoptaba estrategias o medidas para aliviar el DNP en más del 75 por ciento de sus pacientes (Figura 2).

En cuanto al tratamiento, la mayoría de los clínicos manifestó que al menos el 25 por ciento de sus pacientes estaba en tratamiento con antidepresivos y/o anticonvulsivantes. La mayor parte de los participantes opinaba que los opioides eran efectivos en menos de la mitad de sus pacientes con DNP, pero más del 50 por ciento consideraba que los tratamientos tópicos eran efectivos en el tratamiento del DNP en más de la mitad de los pacientes (Figura 3). La gran mayoría de los participantes utilizaba parches de lidocaína al 5 por ciento y parches de capsaicina al 8 por ciento, siendo las indicaciones en las que con mayor frecuencia se usaban tratamientos tópicos las neuralgias postquirúrgicas y la neuralgia postherpética.

Las patologías en las que además de tratamientos tópicos se usaban técnicas intervencionistas con mayor frecuencia fueron el síndrome de dolor regional complejo y las neuropatías por atrapamiento.

El 75 por ciento de los participantes manifestó que una vez establecido el diagnóstico de DN, el médico de la Unidad de Dolor indicaba el tratamiento inicial, y el 71 por ciento señaló que el seguimiento regular de los pacientes con DN era responsabilidad del Servicio de Anestesiología (Figura 4).

Los participantes consideraron de manera mayoritaria que se realizaba un manejo correcto del DN en más de la mitad de sus pacientes.

Punto de vista de Enfermería

En cuanto a los profesionales de Enfermería, sus principales responsabilidades eran la coordinación de la información entre paciente, médico y familia, programar las intervenciones terapéuticas y coordinar la relación con los proveedores internos del hospital. Más del 80 por ciento realizaban las mismas tareas asistenciales, entre ellas observar las posibles reacciones adversas, colaborar con los médicos durante los procedimientos y asesorar al paciente sobre el control del dolor (Figura 5).

Más del 80 por ciento del personal de Enfermería incluyó entre sus tareas explicar al paciente y/o a la familia la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación y el método de administración de los fármacos.

Dentro de las actividades docentes que realizaban los profesionales de Enfermería se encontraban, sobre todo, el apoyo psicológico, valorando más los logros conseguidos que el dolor manifestado, y potenciar el aumento de la actividad física y mejora de la situación funcional.

Un aspecto destacado por la mayoría de las personas encuestadas fue que menos del 25 por ciento de los pacientes programados para la realización de terapias no farmacológicas propuestas por la consulta de Enfermería estaba adherido a estas terapias, y menos del 25 por ciento de los pacientes programados para talleres impartidos por la consulta de Enfermería asistía a ellos (Figura 6).

Cerca del 67 por ciento del personal de Enfermería encuestado hacía seguimiento telefónico de los pacientes con DNP tras la aplicación de las terapias.

Implicación del paciente con DNP

Tan solo el 19 por ciento de los participantes en el estudio manifestó que en su centro se realizaban encuestas de satisfacción con respecto a la atención recibida a los pacientes en tratamiento para el DNP y sus familiares. De estos, un 60 por ciento indicó que entre el 50 y el 75 por ciento se mostraba satisfecho (Figura 7).

El 36 por ciento manifestó que más del 75 por ciento de los pacientes con DNP recibía instrucciones y educación sanitaria para su manejo domiciliario, y el 84 por ciento que no existía coordinación entre los centros sanitarios y asociaciones de pacientes para la atención a pacientes con DNP.

Conclusión

El DNP es un síndrome de dolor crónico común que incluye diversas etiologías y que supone un reto terapéutico7. Existe una gran variabilidad de recursos y organización en el tratamiento del DNP, liderados, en general, por las unidades de Dolor, aunque con un papel relevante también de Oncología Médica y Anestesiología. Se detecta, sin embargo, un déficit en la continuidad asistencial entre AE y AP.

Los médicos utilizan un abordaje multimodal para el tratamiento del DNP, desde la terapia farmacológica tópica y sistémica hasta la intervencionista, con el objetivo de disminuir el dolor y la mejora del estado funcional. El personal de Enfermería, además de asegurarse de la toma correcta de la medicación, ejerce más acciones de soporte, ofreciendo consejo y medidas no farmacológicas que pueden ayudar a los pacientes. Su papel se revela como fundamental en la atención del paciente con DN.

La satisfacción de los pacientes es mejorable, por lo que la generalización de las encuestas de satisfacción podrían ser un instrumento útil para conocer la percepción de estos respecto a la atención recibida y poder adoptar medidas para corregir los déficits detectados.

La buena noticia es que tanto los médicos como el personal de Enfermería muestran un creciente interés en la formación específica en DNP, lo que hace prever que en el futuro el abordaje del DNP se realice de forma más adecuada, y proporcione un mayor alivio y satisfacción a los pacientes.

Bibliografía

  1. Encuesta Europea de Salud en España 2014. Instituto Nacional de Estadística. (Consultado 10 octubre 2018). Disponible en: https://www.msssi.gob. es/estadEstudios/estadisticas/EncuestaEuropea/Tend_salud_30_indic.pdf
  2. Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Griffin JW, et al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology. 2008;70(18):1630–5.
  3. van Hecke O, Austin SK, Khan RA, Smith BH, Torrance N. Neuropathic pain in the general population: A systematic review of epidemiological studies. PAIN. 2014;155(4):654-62.
  4. Yawn BP, Wollan PC, Weingarten TN, Watson JC, Hooten WM, Melton LJ 3rd. The prevalence of neuropathic pain: clinical evaluation compared with screening tools in a community population. Pain Med. 2009;10(3):586-93.
  5. Frich LMH. Nursing interventions for patients with chronic conditions. Journal of Advanced Nursing. 2003;44:137-53.
  6. de la Calle JL, Abejón D, Cid J, del Pozo C, Insausti J, López E. Estándares de calidad asistencial y catálogo de procedimientos de las unidades de dolor crónico. Rev Soc Esp Dolor. 2010;17:114-33.
  7. Colvin LA, Dougherty PM. Peripheral neuropathic pain: signs, symptoms, mechanisms, and causes: are they linked? Br J Anaesth. 2015;114(3): 361-3.