Hace un par de años, el entonces presidente de la Sociedad Española de Medicina General (SEMG), Juan José Rodríguez Sendín, afirmaba en un artículo bajo el título 'La reforma de la Atención Primaria está agotada' que la reforma del primer nivel asistencial en España ha tenido un desarrollo insuficiente e inadecuado, que se ha transformado en 'un modelo esquelético, de estructura rígida, frío, desincentivador, único, exclusivo y excluyente que convirtió, una vez superada la fiebre hospitalocentrista, a la extraordinaria demanda social y sanitaria de atención y cuidados en primera instancia, en una disculpa para realizar un control sobre la misma que la impiden crecer y ser lo que podría ser'. Estas afirmaciones, si bien cargadas de una visión netamente negativa de la reforma iniciada en 1984, no dejan de ser exponente de una cierta frustración por parte de los médicos de A.P. ante una reforma que, aun incorporando importantes beneficios, no ha acabado de conseguir todos los objetivos que se propuso.
En la actualidad, continúan conviviendo en nuestro país el modelo tradicional de Atención Primaria, con el nuevo implantado en los EAP
La regulación de las estructuras básicas de salud supuso entonces la creación de un modelo rupturista que apostaba por integrar las vertientes asistencial y preventiva en torno a los nuevos centros de salud, donde el trabajo multidisciplinar, zonificado y en equipo dejaba atrás la frustante actividad del médico aislado en su consulta, hecho que se veía agudizado en el medio rural, donde la imagen de una labor a veces cargada de un cierto romanticismo y, a menudo, épica no hacía sino ocultar las graves carencias de infraestructuras, formación, etc.
La labor de transformación de las viejas estructuras era enorme y giraba en torno al establecimiento de los Equipos de Atención Primaria con una forma de estructurar el trabajo completamente diferente, incluido el horario, y la puesta en marcha de toda una red de centros de salud en el conjunto del territorio nacional, en una época en la que la descentralización de la Sanidad se iba produciendo de forma paralela. Esto supuso que, una década más tarde, la transformación aún no hubiera concluido. En 1998 la población atendida por el nuevo modelo suponía alrededor del 80 por ciento del total, aunque en algunas comunidades autónomas, precisamente de las primeras en asumir las competencias en materia de Sanidad, como Galicia o Cataluña, apenas alcanzaban el 60 por ciento. Actualmente, la cifra ha aumentado, pero sin llegar a suponer aún el 100 por cien de la cobertura.
Por tanto, a fecha de hoy puede afirmarse que todavía siguen conviviendo en nuestro país dos modelos de Atención Primaria: el tradicional, con médicos que mantienen el antiguo horario de dos horas y media, no integrados en el trabajo diario que se realiza en los A.P., y el que aún viene en denominarse nuevo modelo. El Real Decreto 3/1987 sobre retribuciones del personal estatutario del Insalud supuso el primer impulso significativo para la transformación y la posibilidad de desarrollar una amplia red de centros de salud, que los acuerdos en materia retributiva firmados por la Administración y las centrales sindicales en enero de 1990 se encargaron en corroborar.
En el Informe de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) 2002, Sergio Minué, Esteban de Manuel y Olga Solas, de la Escuela Andaluza de Salud Pública advierten que la reforma de la Atención Primaria se ha realizado en diferente proporción y ritmo: 'mientras que en Navarra el porcentaje llega al 100 por cien, hay otras comunidades (Cantabria, País Vasco o Cataluña) donde persiste un importante porcentaje de población atendida por el modelo de cupos. las causas de ello son múltiples: financiación irregular, implicación variable de los diferentes actores políticos, existencia de profesionales titulares del antiguo modelo poco inclinados a su integración en el modelo reformado, etc'.
Todos coinciden en señalar que si bien esta situación no beneficia al sistema, resulta incuestionable el respeto por los derechos de las minorías. Para uno de los vicepresidentes de la SEMG, Fernando Pérez Escanilla, el hecho de que coexistan ambos modelos conlleva serias dificultades, ya que los presupuestos son globales y se dificulta, por tanto, su correcta distribución. Por su parte, Asensio López, vicepresidente de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), considera que la existencia aún de esa convivencia de modelos, inevitable por otra parte, no resulta lo más importante, sino el hecho de que, transcurridos 20 años, la Medicina en Primaria se parece muy poco a la que se hacía a principios de los 80, pues el cambio ha sido grande, aunque no se pueda apreciar tanto por haber ido produciéndose poco a poco.
Tendencia a la masificación
Pero al margen del problema que pueda suponer la coexistencia de ambos modelos en la actualidad, existe otra serie de ellos que se han venido enquistando en la Atención Primaria con el paso del tiempo de forma paralela a la propia consolidación de su reforma y cuya erradicación era en gran medida el principal objetivo. Uno de los más importantes es el de la masificación de las consultas que, a veces, imposibilita importantes aspiraciones del R.D. sobre estructuras básicas de salud del 84. José Manuel Martín Gutiérrez, vicepresidente del sector de Atención Primaria de la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos (CESM), considera que, si bien el nuevo modelo se creó con una finalidad muy buena como era la de ofertar además de la asistencia sanitaria otra serie de aspectos como la prevención, la formación, etc, hoy en día nos encontramos con que esto apenas se da y los centros de salud se han convertido en ambulatorios antiguos, masificados, con una media de 50 pacientes al día, lo que requiere más horas de dedicación.
Ya a finales del año 2000, semFYC, SEMERGEN (Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista) y la CESM elaboraron un documento conjunto bajo la denominación de 'Un modelo de atención en crisis' en el que denunciaban la masificación de la Atención Primaria y advertían de los graves problemas que ello acarreaba, como el aumento de la posibilidad de cometer errores médicos, la dificultad de informar de forma completa al paciente y el empeoramiento de la relación entre ambos, la disminución de la capacidad resolutiva, la mayor derivación a otros niveles asistenciales y, en resumen, la precariedad en la prevención, la formación y el trabajo en equipo.
Con la Tarjeta Sanitaria Individual, finalmente, no se ha podido racionalizar ni controlar el número de pacientes asignados a cada facultativo como en un principio se pretendía
En abril del pasado año, la situación seguía siendo la misma, como lo atestigua la proposición no de ley presentada por el grupo socialista del Congreso de Diputados para elaborar un programa nacional sobre mejora de la gestión del tiempo de las consultas en el primer nivel asistencial, en el que se indicaba que España era el país europeo en el que el médico de ese nivel visita más pacientes por semana, superando en un 40 por ciento la media europea, a causa de la masificación de las consultas, lo que suponía un grave detrimento de la actividad programada, de la atención domiciliaria o de otro tipo de actividades no asistenciales.
Por otra parte, la creación de la Tarjeta Individual Sanitaria que se comenzó a desarrollar en la década de los 90, en sustitución de la cartilla familiar, no ha logrado racionalizar ni controlar el número de pacientes asignados a cada facultativo, como en un principio se hizo ver que iba a suceder y su función de almacenamiento de información médica del paciente, que agilizaría de forma considerable el trabajo del médico de Primaria, es todavía hoy poco menos que ciencia-ficción, dado entre otras cosas el elevado coste que supone su implantación en el Sistema Nacional de Salud.
Muchos profesionales consideran que esta masificación en las consultas de Atención Primaria ha provocado que se desvirtúe en buena parte la labor que se le asigna al médico en el Real Decreto del 84 dentro del equipo multidisciplinar. Manuel Martín considera que en los últimos años se está concibiendo la Atención Primaria como una forma de ahorro en la Sanidad, mercantilizándose y moviéndose por parámetros puramente economicistas, opinión que es compartida por el vicepresidente de la SEMG: 'En estas últimas épocas, el objetivo en la asistencia especializada ha sido reducir las listas de espera, mientras que en Primaria lo ha sido la contención del gasto farmacéutico, con lo que se olvida su verdadero cometido y se tiende a una Medicina de tipo curativa que, aun siendo importante, no es la única que debería llevarse a cabo, pues el médico de Primaria posee una buena calidad profesional tanto por lo que cura como por lo que previene.
Asimismo, Pérez Escanilla considera que la delimitación poblacional y geográfica básica en zonas de salud que establece el Real Decreto sobre estructuras básicas de salud debería haberse desarrollado y matizado, ya que los objetivos a cumplir en los equipos no pueden ser iguales en todas las zonas, pues no se pueden exigir los mismos, por ejemplo, en la sierra granadina que en una capital, 'las características de la población son distintas y, mientras que en las zonas rurales es más fácil el seguimiento de la enfermedad pero más difícil su detección, en las zonas urbanas ocurre lo contrario, al disponerse de más medios aunque el seguimiento de los pacientes resulta más complicado'. Por todo ello se debería potenciar más en el medio rural el control de la enfermedad y en el urbano el del paciente. Según características tales como las socioeconómicas, culturales o de edad de la población o geográficas como zonas rurales, urbanas, vacacionales, etc. se podrían establecer más de una docena de perfiles de zonas de salud distintas donde los objetivos a realizar serían también distintos.
Para poder desarrollar la Medicina integral que el Real Decreto del 84 asignaba a los centros de salud se haría necesario no sólo combatir la masificación que parece se ha instalado en la Atención Primaria como un mal endémico, sino poner fin, en definitiva, a lo que los expertos consideran como el principal problema con que se enfrenta actualmente la Atención Primaria: la falta de recursos. Esta falta de recursos se traduce en la práctica en la sobresaturación de las consultas, que provoca la masificación e impide desarrollar otra serie de tareas de prevención y promoción de la salud, y, además, en la imposibilidad de realizar un gran número de pruebas diagnósticas que evitarían, por otro lado, derivaciones innecesarias hacia la atención hospitalaria.
El dinero como problema
de fondo
Resulta, por tanto, que si la falta de recursos es el principal obstáculo para concluir con éxito la reforma iniciada hace 20 años, el problema que subyace no es otro que el económico, esto es, la falta de inversión en Atención Primaria. Asensio López resume la situación al afirmar que existe una falta de recursos reales que se cuantifica simplemente en dinero para poder realizar más pruebas complementarias y disponer de un mayor número de médicos, lo que, por otra parte, acabaría siendo más rentable para el sistema.
Y si el problema económico es clave para estar en disposición de poder cerrar este largo proceso de reforma, Martín Gutiérrez matiza que no es tan grave la falta de dinero para la Sanidad como lo es la poca voluntad política de invertir en Atención Primaria. La alta proporción de inversión que se destina a los hospitales, en detrimento de la A.P., impediría que desde ésta se pudieran solucionar la mayoría de los problemas sanitarios, volviendo otra vez al 'hospitalcentrismo' de hace décadas: 'la falta de medios en Primaria 'afirma el vicepresidente de la CESM' ocasiona a menudo la saturación de las urgencias hospitalarias y, en lugar de invertir en Primaria para solucionar este problema, lo que se hace es potenciar más dichas urgencias'.
La falta de recursos y todo lo que ello conlleva ha supuesto que uno de los aspectos esenciales del Real Decreto 137/1984 sobre estructuras básicas de salud y por ende de la reforma de la asistencia sanitaria no pueda considerarse en nuestros días una realidad consolidada. Este aspecto sería el de la promoción y prevención de la salud, según recoge la propia norma: 'el presente Real Decreto establece principios normativos generales conforme a los cuales sea posible la creación y puesta en funcionamiento de las áreas de salud, a las que se atribuyen funciones integradas de promoción, prevención, asistencia y rehabilitación dirigidas tanto al individuo, aisladamente considerado, como a los grupos sociales y a las comunidades en que se insertan quienes, por otro lado, participan activamente a lo largo de todo el proceso sanitario.
En efecto, la falta de tiempo de que disponen los profesionales sanitarios en la mayoría de los centros de salud les lleva frecuentemente a la obligación de tener que dejar para un segundo término las labores de prevención y promoción de la salud frente a las meramente asistenciales, es decir, a practicar una Medicina curativa en detrimento de la preventiva. Las campañas de prevención no revisten en muchos casos de la calidad que a los propios profesionales les gustaría dotar y que supondrían a medio plazo una sustancial mejora del nivel de la salud de la población y en parecidos términos se podría hacer referencia en cuanto a las labores de seguimiento de pacientes con enfermedades crónicas. Pérez Escanilla afirma que la prevención y promoción de la salud en los equipos de Atención Primaria es inexistente hasta 1989, año que se comienza a potenciar, pero a partir de 1993 comienza su decadencia.
Aunque la situación es complicada, Asensio López considera que, en los dos o tres últimos años, los médicos de Primaria han realizado un notable esfuerzo para llevar a cabo desde sus consultas programas de prevención y promoción, con seguimientos periódicos de enfermedades de alto riesgo, pese a las dificultades motivadas por la falta de tiempo y que sitúan al médico al límite de sus posibilidades: 'a semFYC le parece prioritario las actividades preventivas, por lo que impulsamos que la mayoría de los médicos de familia pongan en marcha en sus consultas actividades de este tipo, pues consideramos, por otra parte, que estamos cualificados para realizarlas y no vamos a renunciar a ello'.
La coordinación en los EAP
Incorporar a los profesionales sanitarios de Atención Primaria en tareas de promoción y prevención de la salud de la población no es de todas formas la principal innovación que supuso en este nivel asistencial el Real Decreto 137/1984, el trabajo en equipo multidisciplinar era otra de las grandes apuestas que se jugaban para llegar a conseguir una profunda modernización del sistema sanitario público español y, como la primera, sigue aún sin resolverse de manera satisfactoria. La frecuente necesidad de tener que realizar una Medicina de carácter meramente curativo ha ido conduciendo a que en los Equipos de Atención Primaria no queden bien definidos los roles de cada integrante, haciéndose a partir de ahí complicada una coordinación entre el médico y el resto de trabajadores que forman los equipos.
Asensio López destaca tres tipos de coordinación que debería potenciarse en los médicos de los centros de salud: con enfermería, con los médicos que trabajan en la Atención Hospitalaria y con sus propios compañeros de Primaria. Respecto a la primera, el vicepresidente de semFYC considera que no se ha dado todavía con el método necesario que permita sacar un mayor rendimiento colectivo, no acaba de existir una buena armonía entre enfermería y Medicina de Familia. En cuanto a la coordinación con Atención Especializada estima que también hay mucho que mejorar, pues las relaciones no son todo lo fluidas que deberían. para ello se haría necesario romper las relaciones jerárquicas con que los médicos de las demás especialidades miran a los facultativos que trabajan en el primer nivel asistencial, resultando difícil 'romper con la idea de que hasta hace poco más de 20 años sólo había médicos especialistas y el resto eran de cabecera, que pintaban muy poco'. Por último, entre los propios facultativos que trabajan en los centros de salud la relación laboral debería ser también más estrecha, al tiempo que habría que plantearse la pregunta de si es posible hacer nuevas cosas e innovar el trabajo diario.
La creación de la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria a finales de la década de los 70 supuso la colocación del primer ladrillo en la modernización de la Atención Primaria en España y planteó la formación de los futuros especialistas, por ello el decreto 137/1984 confería en su artículo 5º a los Equipos de Atención Primaria la función de realizar actividades de formación pregraduada y posgraduada de atención sanitaria. Desde entonces esta actividad se fue implantando en dichos equipos condicionada, en muchas ocasiones, por el largo conflicto que enfrentó a los médicos generales con los especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria que se iban formando año tras año y por la creciente demanda asistencial que restaba tiempo para la realización de tareas más allá de las puramente asistenciales.
El vicepresidente de semFYC considera que en la actualidad todos los centros de salud con docencia reconocida poseen una calidad en materia docente muy elevada, 'todos los centros pregrado que colaboran con la Universidad 'afirma Asensio López' tienen un nivel excelente, sin embargo, lo que sí se hecha en falta son las cátedras de Medicina de Familia en las Universidades, ya que el 40 por ciento de los médicos españoles poseen esa especialidad, que, paradójicamente, no se contempla en aquéllas'.
Y aunque aquel viejo conflicto que protagonizaron los médicos de Primaria parece estar ya superado por la cada vez mayor lejanía en el tiempo, Pérez Escanilla lamenta que existan todavía centros de salud en los que no se practica la docencia como consecuencia de las trabas que se ponen a los médicos que no cuentan con la titulación MIR en Medicina de Familia, al tiempo que el elevado cupo de población adscrita en muchos centros resta tiempo para realizarla y 'si dicho cupo se reduce 'afirma' se gana menos, por lo que se debería compensar esa pérdida con incentivos económicos por docencia'.
La proporción de gasto sanitario público destinado al primer nivel asistencial ha permanecido invariable en torno al 16 por ciento, a lo largo del tiempo
Pero lo paradójico de la situación actual, 20 años después de iniciarse la reforma de la Atención Primaria en España, está en que los logros alcanzados desde entonces coinciden en gran medida con los principales aspectos a mejorar. Así, todos los especialistas están de acuerdo en que la prevención y promoción de la salud que se practica en los centros de Atención Primaria son, en la actualidad, una realidad, cargada de mayores o menores problemas, que hace dos décadas resultaba impensable concebir, se ha mejorado en todos los aspectos la calidad asistencial y el médico cuenta con más tiempo para atender a los pacientes, lo que por otra parte genera una mayor autodemanda que se hace cada vez más difícil de atender con los medios que se dispone, a lo que hay que añadir que cuantas más personas acuden a los programas de salud que se establecen, mayor es el número de ellas que acuden a las consultas.
El trabajo en equipo fue otra de las grandes apuestas que se manejaron para poder alcanzar una profunda modernización del SNS
Desde el punto de vista laboral, Pérez Escanilla apunta como mayor logro el de una mejor y más racional jornada de trabajo, que ha permitido el acceso a la formación continuada, habiéndose en general dignificado la profesión y puesto fin al aislamiento en el que se veía inmerso el médico general en el ámbito rural.
Pero aún queda mucho por hacer, aparte de una mayor regulación que permita disminuir la burocratización en los masificados centros de salud, corregir las deficiencias organizativas y agilizar la coordinación tanto dentro de ellos como con otros niveles asistenciales. Se hace también imprescindible una mejor redistribución de los presupuestos de la Sanidad que acabe con el problema de la masificación de las consultas, de a la prevención y promoción de la salud la importancia que realmente posee y dote a la Atención Primaria de una mayor autonomía respecto a la asistencia hospitalaria, lo que, a medio plazo, redundará en un ahorro para el sistema. Para ello parece necesario un acercamiento a la paridad presupuestaria con el otro nivel asistencial, ya que en la actualidad el gasto destinado a la Atención Primaria solamente supone el 25 por ciento del total, frente al 75 por ciento de gasto hospitalario, que en la Unión Europea ronda la media del 57 por ciento. El propio Consejo Económico y Social en su Informe Anual 2002 advertía de que la reforma de la Atención Primaria 'no ha implicado un aumento de su importancia a nivel presupuestario, considerando que la proporción del gasto sanitario público destinado a este nivel ha permanecido prácticamente invariable, en torno al 16 por ciento, y ello pese al incremento o transformación de infraestructuras y recursos que ha supuesto'.
Y si los 20 años trascurridos desde la promulgación del Real Decreto sobre estructuras básicas de salud nos permiten ahora analizar los errores y tratar de buscar sus soluciones, deberíamos también comenzar a mirar hacia el futuro, 'es el momento 'afirma Asensio López' de plantearnos cómo reorganizar la Atención Primaria y ver si nos sirve lo que hay o tenemos que hacer algún cambio. La Administración tiene que darse cuenta 'prosigue este médico de familia' de que no es suficiente el impulso que se le dio hace 20 años, ya que se han ido asumiendo más actividades y más ofertas de servicio sin ir acompañado de un aumento de los recursos. es el momento también de plantear la Medicina de familia para los próximos 20 años, ver qué necesidades habrá y cómo hay que prepararse para afrontarlas'.