La enfermedad coronaria tienen un enorme impacto en la salud de la mujer. El mero hecho de ser mujer condiciona biológicamente en aspectos relevantes como una mayor incidencia de factores de riesgo, diferente sintomatología y mayor mortalidad. Por otro lado, los aspectos socioculturales siguen teniendo un fuerte impacto en la mujer que hace que descuide su salud y acuda al médico tarde, condicionando nuevamente una terapia óptima que mejore su calidad de vida y prevenga estados más graves. Para profundizar en aquellos aspectos que hacen diferente a la mujer frente a las enfermedades coronarias, hemos charlado en EL MÉDICO con la doctora Antonia Sambola, coordinadora del Grupo de Trabajo de Mujeres en Cardiología de la Sociedad Española de Cardiología (SEC); médico en el servicio de Cuidados Intensivos Cardiológicos del Hospital Vall d’Hebron, en Barcelona; y miembro del Comité Ejecutivo de la Sociedad Europea de Cardiología de Cuidados Intensivos Cardiológicos.

Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de mortalidad, sobre todo, entre las mujeres. Entre enero y mayo de 2020, el 23 por ciento de los fallecimientos fueron por esta causa. Son cifras que no mejoran…

La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en las mujeres desde hace más de una década, no solo en España, sino también en Europa y Estados Unidos. De hecho, en América hubo un momento hace años que se disparó la tasa de mortalidad femenina por enfermedad cardiovascular muy por encima de los hombres y tuvieron que hacer grandes campañas de concienciación. Se invirtió mucho, se implicaron los institutos nacionales del corazón y del pulmón, se incrementó la investigación y se consiguió reducir ampliamente su incidencia y mortalidad. Pero, aun así, la mortalidad por enfermedad coronaria es mucho más alta entre la población femenina, muy por encima de la neoplasia de mama, que suele considerarse la primera causa de fallecimiento en la mujer en la población general. Con los datos en la mano podemos asegurar que, en España, en 2019, fallecieron 9.000 mujeres más que hombres a causa de una enfermedad cardiovascular, convirtiéndose en la principal causa de muerte en la mujer y son datos que no varían. Esa es la proporción en la que nos situamos.

¿A qué se deben esas diferencias de género en lo que respecta a la enfermedad cardiovascular?

Dentro de la enfermedad cardiovascular, la causa principal de la mortalidad femenina es el ictus, la enfermedad cerebrovascular. Se trata de una patología que está muy asociada a la hipertensión, un factor de riesgo que es mucho más elevado en las mujeres. Otra enfermedad que también está ligada a la hipertensión es la fibrilación auricular, que es una arritmia muy frecuente en la población femenina. Esta patología, además, requiere de un tratamiento anticoagulante para evitar las embolias y el accidente cerebrovascular.  Sin embargo, se ha observado que las mujeres suelen estar infratratadas y, por lo tanto, tienen un mayor riesgo de eventos embólicos que los hombres. La segunda causa de muerte por enfermedad cardiovascular es el infarto de miocardio, donde –en el caso de la mujer– se ha constatado una atención médica tardía respecto del hombre. En concreto, hablamos de una media de entre 20 y 30 minutos más tarde, lo que puede parecer un tiempo muy breve, pero suficiente, para que el corazón sufra más y el infarto sea más extenso.  A esto hay que añadir que, además, suelen llegar en un peor estado, lo que se traduce en el desarrollo de una insuficiencia cardiaca que también les sucede con más frecuencia a las mujeres después de haber sufrido un infarto. Precisamente, la insuficiencia cardíaca es la tercera causa de muerte en las mujeres. En general, en España tenemos muy pocos datos objetivos sobre el tratamiento que reciben las mujeres con insuficiencia cardiaca.  Se han hecho muchos estudios poblacionales, pero sin análisis segregados por sexo.

Por tanto, parte de esa mayor mortalidad entre las mujeres, ¿es porque son patologías que están infratratadas en la mujer?

En general, las mujeres con enfermedad cardiovascular suelen estar infradiagnosticadas e infratradas. Son muchas las ocasiones en las que la mujer que consulta por dolor en el pecho es diagnosticada de ansiedad en lugar de angina de pecho, lo que puede derivar en un futuro infarto de miocardio que se podía haber evitado. Me refiero, especialmente, a las mujeres que cuando acuden al hospital con un infarto está tan avanzado que ya no se puede intervenir con una angioplasia abriendo la arteria coronaria de forma mecánica para poner un stent, sencillamente, porque ya no tendría ningún efecto. La causa por la que acuden tan tarde al hospital puede estar en un mal diagnóstico inicial.

A diferencia de lo que ocurre en otras patologías, los síntomas de un infarto son iguales en la mujer y en hombre, por lo tanto, ¿a qué se puede atribuir el infradiagnóstico en la mujer?

Respecto a los síntomas, es un tema recurrente el pensar que las mujeres tienen síntomas diferentes que el hombre, pero no es cierto. En el caso de un infarto de miocardio, el dolor en el pecho es el síntoma principal en ambos géneros, lo que ocurre es que las mujeres tienen más síntomas adicionales como son náuseas, vómitos, mareos que en el hombre no suelen aparecer y esto lleva a decir que tienen síntomas diferentes, una afirmación que no es cierta y puede confundir. La realidad que vemos con más asiduidad en Urgencias es la mujer que viene con un dolor torácico que anteriormente ha visitado varias veces a su médico de cabecera y se le ha diagnosticado una ansiedad y se le ha prescrito Valium, tranquilidad y respiraciones hondas. Esa mujer, cuando vuelve a presentar los mismos síntomas, piensa que tiene de nuevo un ataque de ansiedad y consulta tarde cuando los síntomas perduran o empeoran. El resultado es que la patología está muy evolucionada y no se puede manejar de una manera óptima. Personalmente, considero que existe poca sensibilidad y profesionalidad a la hora de diagnosticar la enfermedad coronaria en la mujer. Cuando una persona consulta por un dolor torácico, ya sea hombre o mujer, de la edad que sea, se debe de hacer un electrocardiograma en ese momento. Y si el electro es normal se tienen que hacer exploraciones adicionales para descartar una angina de pecho, pero en ningún caso no se debe dejar salir al paciente pensando que no tiene nada, sino que debe tener un diagnóstico basado en datos objetivos.

¿En qué medida influyen los factores de riesgo y la idiosincrasia biológica de la mujer en este sentido?

Efectivamente, hay factores de riesgo que son intrínsecos a la mujer como puede ser la enfermedad cardiovascular ligada al embarazo y es importante conocerlos para poder ejercer una buena prevención. Con la gestación, algunas mujeres desarrollan eclampsia o una diabetes gestacional, factores que tienen muchas implicaciones para desarrollar futuros problemas cardiovasculares severos. Es cierto que, después del parto, estos problemas se corrigen, pero suponen un riesgo importante a largo plazo para esa mujer. Tener embarazos pretérmino también es un riesgo añadido, porque presupone que existe alguna alteración, una disfunción endotelial que provoque un infradesarrollo de la placenta. Hablamos de un factor de riesgo predictivo de enfermedad cardiovascular. Por otro lado, cuando alcanzan la menopausia, al perder el factor protector de los estrógenos, la mujer puede aumentar el riesgo de hipertensión, de obesidad y, si no se equilibra la dieta y se empieza a introducir ejercicio, la menopausia también es un factor de riesgo en sí mismo.  Hablando de obesidad, esta afecta también más a la mujer. Se ha constatado que, tras la etapa escolar, la mujer suele abandonar el deporte y lleva una vida mucho más sedentaria que el hombre, lo que influye en su peso. Al llegar a la facultad o a la etapa laboral, son pocas las mujeres que hacen actividad física. Un ejemplo lo hemos visto durante el confinamiento, donde muchos deportistas recreativos en las calles eran masculinos. Además, la obesidad por sí misma conlleva el riesgo de desarrollar diabetes, una enfermedad que en la mujer deriva en un riesgo alto de mortalidad. Una mujer diabética cuando tiene un infarto tiene el doble de riesgo de muerte que el hombre diabético. Y otro aspecto que limita a la mujer es el mero hecho de tener familia, porque asumen el cuidado de los niños y no encuentran tiempo para hacer deporte, lo que incide directamente sobre su salud.

A tenor de todas estas diferencias, ¿existe una formación adecuada de los profesionales sanitarios para realizar diagnósticos certeros de enfermedades coronarias?

En este ámbito no se puede generalizar y nos encontramos con profesionales mejor formados que otros. La Atención Primaria es el pilar de la Medicina en este país y ha contribuido mucho a mejorar y conservar la salud de la población, pero sería esencial realizar formación de actualización y puesta al día para incidir en la importancia del diagnóstico adecuado de la enfermedad cardiovascular en la mujer, así como del tratamiento necesario para evitar su evolución. Pero esta formación no es solo necesaria en los médicos de los centros de salud, sino también en cardiólogos, médicos del servicio de Urgencias, etcétera.

Además de un mal diagnóstico, también tienen peor pronóstico. Según el estudio de la Sociedad Española de Cardiología de 2019, la mujer tiene dos veces más riesgo de morir si sufre un infarto, ¿esto sigue siendo así?

Este estudio que menciona se hizo a nivel nacional e incluimos a más de 273.000 pacientes, el 39 por ciento eran mujeres. En él participaron numerosos hospitales de todas las comunidades autónomas, por lo que era una buena representación. Los datos obtenidos concluyeron que ser mujer es un factor de riesgo independiente en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST y aumenta un 18 por ciento el riesgo de morir por esta patología. En resumen, la tasa bruta de mortalidad fue el doble en mujeres que en hombres con 18,3 por ciento frente a 9,3 por ciento, respectivamente. En línea con lo que hemos comentado anteriormente, también se constató una menor tasa de angioplastia y bypass aortocoronario en mujeres, procedimientos asociados a una mayor supervivencia en el infarto agudo de miocardio. Como continuidad de ese estudio, hemos realizado otro –que acabamos de presentar este año– y del que se desprende que las mujeres que han sufrido un infarto de miocardio tienen casi un 60 por ciento más de riesgo que los hombres de sufrir insuficiencia cardiaca grave. En este estudio nacional, en el que han participado más de 340.000 personas, además se ha puesto de manifiesto que las mujeres fueron admitidas con menos frecuencia en los centros especializados, experimentaron una mortalidad más elevada (65,8 por ciento frente al 58,5 por ciento) y recibieron menos tratamiento con angioplastia, en comparación con los hombres.

¿A qué se debe esta situación y por dónde pasaría la solución?

No sabemos el por qué se da esta situación. En mi opinión, creo que esto tiene mucho que ver con la edad. Es cierto que las mujeres que sufren infartos suelen tener más edad y más comorbilidades, pero eso no justifica que deban recibir menor o peor tratamiento. No sólo se ha visto en nuestro estudio, sino que hay otros que también reflejan cierta discriminación en este tema. En cuanto a la solución, pasaría por una mayor concienciación global, pero, sobre todo, de la parte de la Administración. Por la parte de las sociedades científicas estamos haciendo nuestro trabajo, pero esto también requiere que la administración central y las autonómicas se impliquen para fomentar la salud cardiovascular de la mujer. No podemos dejar de lado la salud de la mujer, se debe potenciar con campañas en las que se involucren todos los estamentos: tanto el sanitario a todos los niveles, desde Atención Primaria hasta las redes hospitalarias, como el social. Iniciativas en las que se deben priorizar aquellos problemas cardiovasculares más frecuentes y que conllevan un mayor riesgo de muerte o incapacidad. Seguimos teniendo una mortalidad muy alta en la mujer especialmente por infarto, insuficiencia cardíaca e ictus y hay que enfocarse en esas patologías porque afectan a un elevado número de personas. Por otro lado, a largo plazo, se deben hacer más estudios porque si no tenemos los datos no podemos establecer sistemas organizativos encaminados a solventar las deficiencias. A nivel académico, es muy importante introducir la enfermedad cardiovascular con sus diferentes patologías en las escuelas, porque hay muchos aspectos femeninos que no se tratan. Igual que la mujer no sale en los libros de historia ni en los de arte, en los de Medicina tampoco. Y hay una serie de diferencias de género que se deben conocer, se deben de estudiar y fomentar en el conocimiento de los estudios tanto de Medicina como de Enfermería.  Otro aspecto que habría que abordar tiene que ver con la diferenciación de tratamiento. En farmacología, la participación de las mujeres en los ensayos clínicos es de menos del 25 por ciento en la mayoría de ellos, mientras que los resultados de las investigaciones se trasladan a toda la población sin tener en cuenta las diferencias. Biológicamente, la capacidad de absorción, difusión, eliminación y activación de las drogas en el organismo de la mujer son distintos que en el hombre, pero esto es algo desconocido para muchos profesionales, incluidos los cardiólogos, y en la práctica clínica no se tiene en cuenta.

¿Qué hay del acceso a la salud de la mujer en este contexto? Hablaba de cierta inequidad de género.

En el acceso de la mujer a la salud influyen mucho las diferencias psicosociales en cuanto a las responsabilidades que asumen las mujeres en la vida doméstica y el típico rol de cuidadora que hacen que la mujer se cuide menos y acuda menos a la atención médica. La mujer va más a Urgencias que el hombre, pero no acude con asiduidad a hacerse pruebas médicas o controles de sus factores de riesgo. En el caso de las enfermedades graves, como el infarto de miocardio o el ictus, la mujer solicita atención médica mucho más tarde pensando que ya se le pasará porque nunca consideran su salud como un aspecto prioritario. Un ejemplo claro lo vemos en los programas de rehabilitación cardíaca. Si estos no se hacen con horario abierto, acuden muchas menos mujeres porque no encuentran tiempo. En ese sentido, sería interesante hacer campañas de autoconcienciación y de autocuidado de la mujer, para que entiendan que no siempre están los demás por delante de ella, sino que debe cuidar su salud.

¿Cómo ha influido la pandemia en la enfermedad cardiovascular?

Durante la pandemia los programas cardiovasculares se han paralizado y es preciso que los recuperemos pronto porque la salud cardiovascular de la mujer durante este último año se ha deteriorado mucho y estamos viendo casos mucho más graves de pacientes que antes no veíamos. Vienen más tarde y en peores condiciones. Unos casos que pueden ser fruto de que el paciente no ha acudido al médico por miedo o porque no se ha atendido a todo el mundo como se hubiera deseado, pero los casos son más graves y la mortalidad en la población general ha ascendido un 32 por ciento. Son cifras que no se habían visto desde la época de la Guerra Civil y no podemos decir que esto tenga que ver solo con la COVID-19, sino también con el incremento de la enfermedad cardiovascular. En cuanto a la atención, en la primera etapa se ha hecho mucha consulta telemática, en algunos casos con buenos resultados y en otros no tanto. En general, con la pandemia hemos perdido todos, pero si la mujer ya había perdido mucho antes, ahora más