La
epilepsia catamenial se caracterizada por un aumento en la frecuencia de
crisis epilépticas durante el ciclo menstrual, que puede llegar a afectar a un tercio de las mujeres con epilepsia. Los cambios hormonales, sobre todo de estrógenos y de progesterona, influyen significativamente en la excitabilidad neuronal, lo que hace que aparezcan más crisis.
Ese un tercio de las mujeres con
epilepsia de patrón catamenial presenta en ocasiones una epilepsia farmacorresistente. Las hormonas y sus efectos neuroactivos parecen influir en la frecuencia de crisis epilépticas.
Dicho patrón se describió en 1881 cuando se observó una serie de mujeres con epilepsia sufrían un incremento de crisis epilépticas durante el periodo menstrual: 46 de 82 mujeres con epilepsia. A estas crisis se las denominaron
epilepsia catamenial, término adoptado del griego katamenios que significa mensual. Bajo dicha denominación se incluye la exacerbación cíclica de crisis epilépticas durante periodos específicos del ciclo menstrual.
Tal y como se recoge en el estudio que se publica en la
Revista de Neurología, la progesterona, a través de su metabolito alopregnanolona, desempeña un papel protector incrementando la transmisión gabaérgica y su efecto en los receptores de progesterona cerebral puede incrementar la excitabilidad neuronal.
Con respecto a los efectos de los estrógenos son complejos y parece ser que incrementan la excitabilidad neuronal, aunque dependen de su concentración y tiempo de exposición.
Patrones catameniales
Hay descritos tres
patrones catameniales de exacerbación de crisis epilépticas: el patrón perimenstrual, el periovulatorio y el lúteo.
En esta línea, se sitúa una revisión de estudios que se publica en
Cochrane Library donde se indica una reducción de los niveles de progesterona premenstrual y una secreción reducida durante la fase lútea están implicadas en los patrones catameniales perimenstrual y lúteo.
Se ha constatado en estudios preclínicos que un descenso en los niveles de progesterona reduce la sensibilidad al neurotransmisor inhibidor, lo que aumenta el riesgo de convulsiones. Por su parte, en el patrón que se produce durante la ovulación se ha visto que se produce un aumento preovulatorio de estrógenos que hace que se exacerben las convulsiones, aunque el mecanismo exacto por el que este aumento incrementa el riesgo aún no se conoce.
Abordaje terapéutico
En líneas generales, la primera pauta que hay que contemplar es el ajuste del tratamiento convencional, aunque otros tratamientos hormonales y no hormonales se pueden considerar. De hecho, los autores de esta revisión indican que en la actualidad se incluye el uso de tratamientos hormonales en pulsos, como progesterona, y no hormonales, con clobazam o acetazolamida, en mujeres que presentan menstruaciones regulares. También se contempla la posibilidad del cese completo de la menstruación mediante hormonas sintéticas o análogos de la hormona liberadora de gonadotropina en mujeres con menstruaciones irregulares.
No obstante, los investigadores sugieren que es posible que las mujeres no reciban el tratamiento adecuado para sus
crisis epilépticas debido a la incertidumbre con respecto a qué tratamiento funciona mejor y en qué momento del ciclo menstrual debe tomarse el tratamiento, así como el posible impacto sobre la fertilidad, el ciclo menstrual, la salud ósea y la salud cardiovascular.
Así, en la revisión se analizaron ensayos cruzados en estudios que tenían periodos de tratamiento con duración de al menos 12 semanas y el ensayo tenía un período de lavado adecuado. Se incluyeron mujeres con cualquier patrón de
epilepsia catamenial que recibieron una intervención farmacológica hormonal o no hormonal, además de un régimen farmacológico antiepiléptico existente durante una duración mínima del tratamiento de 12 semanas.
Se consideraron datos sobre los factores de diseño del estudio y los datos demográficos de los participantes en los estudios que se seleccionaron. Los objetivos primarios de interés fueron proporción libre de crisis, proporción de respondedores, al menos 50% de disminución en la frecuencia de las crisis desde el inicio, y cambio en la frecuencia de las crisis.
Por su parte, los objetivos secundarios se centraron en el número de retiradas, de mujeres que experimentaron acontecimientos adversos de interés, como exacerbación de crisis, problemas cardiacos, tromboembólicos, osteoporosis y salud ósea, trastornos del estado de ánimo, sedación, trastornos del ciclo menstrual y problemas de fertilidad, y en la calidad de vida.
Conclusiones
Para sus autores, esta revisión pone de manifiesto una deficiencia significativa dentro de la base de pruebas para los estudios clínicos de los tratamientos utilizados en la
epilepsia catamenial. Los ensayos incluidos proporcionaron datos muy limitados sobre la efectividad de la noretisterona y la progesterona en la
epilepsia catamenial con menstruación regular. De hecho, estos ensayos tenían tamaños de muestra pequeños, duraciones de tratamiento cortas y diferían en su inclusión de diferentes patrones de crisis catameniales.
Según los datos disponibles, la mayoría de las mujeres incluidas en estos ensayos tenían epilepsia focal. Dado que todos presentaban una validez estadística significativamente baja, los resultados carecen de precisión y, por lo tanto, no puede descartarse un efecto del tratamiento con noretisterona y progesterona.
También hay que tener en cuenta que los diferentes patrones catameniales de crisis se trataron de la misma manera a pesar de las diferencias propuestas en los mecanismos fisiopatológicos. Las diferencias metodológicas, el pequeño tamaño de las muestras, las diferencias en las definiciones de los estratos catameniales y los datos basales y demográficos incompletos hacen que la aplicabilidad de estas pruebas sea muy limitada.
No obstante, un análisis post hoc reportado por Herzog 2012 determinó que las mujeres con un aumento de tres veces en la frecuencia de convulsiones, patrón perimenstrual, que suponía el 21,4% de las mujeres reclutadas en el ensayo, tuvieron una respuesta estadísticamente significativa al tratamiento con progesterona en comparación con el grupo placebo combinado (tasa de respuesta 37,8% versus 11,1%, p = 0,037).
Sin embargo, se necesitan ensayos clínicos de alta calidad para examinar más a fondo este resultado, pero los autores dejan claro que no tienen conocimiento de otras revisiones sistemáticas sobre tratamientos para las
crisis perimenstruales en la epilepsia catamenial.