A poco de cumplirse el 30 aniversario de la Conferencia de Alma-Ata, que dio pie a un nuevo concepto de la A.P., el primer nivel asistencial en Europa todavía arrastra algunas importantes lacras que obstaculizan la consecución del modelo de asistencia que se quiso promover a partir de esa Conferencia. De hecho, algunos expertos, como es el caso del doctor Toni Dedeu, secretario internacional de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), consideran que 'Alma-Ata estuvo bien en su momento, pero ahora hay que dar un paso más, la Atención Primaria tiene que evolucionar'.
Un escollo importante para el actual modelo es la falta de coordinación entre niveles asistenciales, un aspecto que, tradicionalmente, no ha ocupado, ni mucho menos, un lugar privilegiado en la agenda de los responsables de las políticas sanitarias europeas.
Cabe reconocer que en estos últimos años diversos países de la Unión Europea han llevado a cabo iniciativas concretas, con distintos grados de éxito, orientadas a conseguir un mejor entendimiento entre niveles, procedimientos y profesionales. Pero cada país es un mundo, al igual que cada sistema sanitario. Y cada experiencia probada debe ser concienzudamente evaluada antes de poder ser generalizada, tal y como apuntan expertos en esta materia.
Por tanto, es lógico pensar que no se dispone, actualmente, de una solución concreta que, una vez aplicada, aporte coordinación al sistema sanitario, pero el análisis de determinadas experiencias puede servir como un primer paso en el camino para lograr un servicio sanitario coordinado y, por ende, capaz de resolver de forma integral, con calidad y eficiencia, las necesidades de salud de la población.
Esto fue, posiblemente, uno de los aspectos que motivó a un grupo de expertos, promovidos por la Fundación de la Organización Médica Colegial (FOMC) y la Fundación Ciencias de la Salud (FCS), a poner en marcha en marzo de 2005 un ciclo de seminarios bajo el título 'Innovación en Atención Primaria', cuyo foco principal de atención fue el debate de la coordinación entre Atención Primaria y Especializada en el marco de la Unión Europea, por aquel entonces configurada por 15 países.
La coordinación entre niveles, según los expertos, es cada vez más necesaria por una serie de razones, entre ellas, el cambio de perfil epidemiológico de enfermedades agudas a enfermedades crónicas. el aumento de la comorbilidad. las posibilidades y los problemas de las nuevas tecnologías. el desarrollo espontáneo, más o menos informal o virtual, de redes de profesionales y de organizaciones. la necesidad de garantizar la continuidad. la creciente y persistente desigualdad social en el acceso al especialista, a favor de clases altas. la presión social a favor de un uso más libre de los distintos niveles y la segunda opinión. y la búsqueda de la optimización en mucho de lo hecho en Atención Primaria, que sólo se materializa mediante la coordinación eficiente con el nivel hospitalario'.
Para el doctor Dedeu, existe otro elemento importante que hace que la coordinación entre niveles se erija como una verdadera necesidad: el ciudadano. Según sus palabras, 'los servicios sanitarios ofrecen, como su propio nombre indica, un servicio al ciudadano y este ciudadano tiene unas necesidades que hay que solventar de forma eficiente. Partiendo de esta idea, no podemos 'marear' al usuario llevándole de un servicio a otro por problemas que podrían solucionarse fácilmente en un mismo lugar o compartiendo información entre profesionales. Esto es la coordinación'.
Las experiencias realizadas en diversos países europeos parten de la solidez que allí ostentan los distintos niveles asistenciales
Experiencias europeas pioneras
Las experiencias pro-coordinación puestas en marcha en diversos países europeos parten tanto de los que cuentan con una Atención Primaria fuerte como de aquéllos donde la Especializada dispone de un mayor apoyo que el primer nivel asistencial.
Dinamarca, Holanda y Reino Unido son tres países con una potente Atención Primaria en los que los médicos generales gozan de prestigio y reconocimiento por parte de la población. También es en estos países, ha asegurado el doctor Juan Gervas, médico general y coordinador del ciclo de seminarios 'Innovación en A.P.', donde 'se ha tomado un mejor camino para conseguir una actuación coordinada'. A juicio de este experto, cabe destacar los casos de Dinamarca y Holanda, en los que 'el punto clave ha sido la conversión del médico general en un profesional independiente'.
Un estudio publicado en SEMERGEN 2005. 31(9): 418-23 recoge los principales rasgos de estas iniciativas puestas en marcha en distintos países europeos con el fin de mejorar el entendimiento entre niveles.
Así, y en línea con lo publicado en dicho trabajo, en el que participa el propio doctor Gervas, en Dinamarca se optó por la introducción del médico general en el hospital: el profesional se incorpora a tiempo parcial y como asesor para la mejora de la coordinación en casos y situaciones concretas. Asimismo, se integra también como coordinador regional entre ambos tipos de Atención: Hospitalaria y Primaria.
En Holanda, la reforma pro-coordinación se concretó en el proyecto Transmural Care que, según se explica en el trabajo publicado por SEMERGEN, 'ha tenido más éxito en lo que respecta a la coordinación entre hospitales y servicios sociales que en lo relativo a la Primaria', puesto que, 'ha faltado voluntad política, de forma que, por ejemplo, nunca se introdujeron en Medicina General los incentivos previstos para las nuevas responsabilidades en coordinación'.
El Reino Unido, por su lado, ha protagonizado múltiples iniciativas de reforma pro-coordinación, gracias a una 'voluntad política' de apoyar las redes de médicos generales, según se puso de manifiesto en dicho Seminario 'Innovación en Atención Primaria'. El proceso se inicia con los denominados fundholders, unos médicos generales dispuestos a administrarse un presupuesto propio para comprar servicios a sus pacientes. Tal y como se señala en el artículo de SEMERGEN, 'sorprendentemente, los mecanismos de mercado no generaron competencia, sino cooperación y fortalecimiento de las redes'.
No obstante, y como señala el doctor Toni Dedeu, 'los fundholders quedaron obsoletos por los elevados gastos de gestión que tenían que asumir un grupo reducido de médicos'. Así aparecieron los Primary Care Groups, donde estos médicos generales se asociaban entre ellos para conseguir mayores beneficios en la compra de servicios y donde tuvieron cabida también autoridades locales, servicios comunitarios, sociales y de salud pública. Las autoridades nacionales transfirieron a estas redes de profesionales locales toda responsabilidad y poder de coordinación, 'al tiempo que se promueve el aumento de capacidad de resolver problemas de la Atención Primaria y comunitaria en detrimento de la especializada y hospitalaria', se argumenta en el trabajo de SEMERGEN.
Algunas iniciativas escandinavas
En Suecia y Finlandia, países donde el médico general no dispone de una lista de pacientes, se optó por crear la figura del 'personal doctor', que equivaldría a la figura del médico de cabecera con lista de pacientes, situación más típica España, pero inexistente en estos países anteriormente. 'La diferencia con nuestro sistema' 'señala
el secretario internacional de semFYC' 'es que la gratuidad total de la asistencia no existe en estos países'. En Suecia, por ejemplo, añade Toni Dedeu, 'acudir a un servicio de urgencias le cuesta al ciudadano 13 euros y hablamos de un país que es el paradigma del Estado del Bienestar'. Y es que, según este experto, 'cuando se llevó a cabo la reforma de la Atención Primaria en España se quiso prestigiar la atención médica a través de la gratuidad, pero ahora comprobamos que este sistema es insostenible'.
Por otro lado, Finlandia también experimentó algunas iniciativas a favor de la coordinación. En este sentido, y cuando las listas de espera llegaron a los 40 días, se implantó el proyecto 'tres días, tres semanas, tres meses', que quería establecer el tiempo máximo para recibir visita con el médico de A.P., realización de pruebas diagnósticas e intervención del especialista, respectivamente.
Suecia llegó más allá poniendo en marcha iniciativas como el proyecto DELTA que, según el doctor Gervas, 'se basa en los centros de salud y equipos multidisciplinares con poder de compra para resolver necesidades de inválidos, discapacitados, ancianos y otros mediante la coordinación de servicios médicos, comunitarios, sociales y de la Seguridad Social'.
Algunas experiencias
pro-coordinación en España
Pero aunque la reforma de 1984 no fuera una apuesta por la coordinación, sí ha habido algunas experiencias en este sentido en España. Es el caso, por ejemplo, de las Entidades de Base Asociativa (EBA) puestas en marcha en Cataluña, donde los profesionales del Equipo de Atención Primaria se organizan en cooperativa y gestionan sus propios recursos. En opinión del doctor Gervas, sin embargo, esta iniciativa no ha sido tan revolucionaria como se podía prever puesto que, al final, 'las EBA han terminado convirtiéndose en simples EAP con la única peculiaridad que las dirige un médico autónomo'.
Asimismo, y con una mayor difusión mediática, ha aparecido la gerencia única, puesta en marcha en diversas comunidades con la intención de mejorar la coordinación entre niveles y la integración asistencial. Según este modelo, la Atención Primaria y la Especializada de una determinada región sanitaria se aúnan en una sola gerencia. El modelo se fundamenta en la organización sanitaria por procesos y quiere asegurar el 'continuum' asistencial. Garantiza, además, una gestión más eficiente de los recursos y una mejor capacidad de respuesta a los problemas de salud de los ciudadanos mediante la cooperación de los profesionales.
Sin embargo, los más críticos con el modelo, entre los que se incluye el doctor Juan Gervas, ven en la gerencia única 'una herramienta más para que el hospital se coma a la Primaria'.
La coordinación entre niveles no ha tenido, hasta el momento, un lugar privilegiado en las agendas de los políticos sanitarios europeos.
El doctor Dedeu apunta, por su parte, otras iniciativas que ya se desarrollan en nuestro país y que están encaminadas a potenciar el trabajo conjunto de diversos profesionales sanitarios: la gestión de patologías, que se basa en equipos multidisciplinares que tratan una misma enfermedad, y los circuitos clínicos, que se basa en el establecimiento de circuitos concretos para actuar con rapidez frente, por ejemplo, un caso de sospecha de cáncer.
De la coordinación
a la integración asistencial
Después de casi 30 años desde Alma-Ata, la necesidad de coordinación está tan en boca de todos como lo estaba entonces. Pero hay quienes prefieren ir un poco más allá, dar otra vuelta de tuerca a este tema. 'Creo que cuando se habla de coordinación entre niveles se está utilizando un concepto equivocado, puesto que deberíamos hablar de integración asistencial y de un nuevo tipo de organización'. Son palabras del profesor Pere Ibern, profesor del Departamento de Economía y Empresa de la Universitat Pompeu Fabra y presidente de la Asociación Economía de la Salud. Este experto apuesta por un modelo de integración en el que, para que pueda erigirse en una realidad, deben darse unas características básicas: énfasis en satisfacer las necesidades de salud de la población, ajustar la capacidad disponible para satisfacer necesidades, coordinar e integrar la asistencia, sistemas de información como punto de referencia clave, transparencia informativa para todas las partes implicadas, incentivos financieros y estructura organizativa alineados con los objetivos, capacidad de mejora continua y deseo de trabajar con otros para garantizar el cumplimiento de objetivos.
Otras iniciativas encaminadas a potenciar el trabajo conjunto entre A.P. y A.E. están basadas en los equipos multidisciplinares
Una vez se reúnan estas características, habrá que resolver también algunas barreras, que Ibern enumera a renglón seguido: falta una estrategia y una implantación adecuada para la integración, faltan incentivos bien diseñados, faltan relaciones de colaboración entre médicos, existe una geografía muy dispersa, se requiere una autonomía institucional de los hospitales, se debe superar la potencial pérdida de autonomía del médico y los sistemas de información no están estandarizados.
Finalmente, y a juicio del profesor Ibern, 'el problema no es quien tiene más presupuesto, sino cómo se organiza este presupuesto'. Por tanto, y en su opinión, 'es un error plantear una realidad asistencial como una confrontación entre Atención Primaria y Especializada'.