Los objetivos de control lipídico para pacientes con enfermedad cardiovascular son cada vez más estrictos y se adaptan a los diferentes condicionantes de riesgo y comorbilidades asociadas.

A pesar de disponer de herramientas terapéuticas suficientes para lograr los objetivos establecidos, hay datos que indican que la mayoría de los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica no alcanzan los objetivos terapéuticos de los principales factores de riesgo cardiovascular.

Los motivos son múltiples, desde falta de cumplimiento terapéutico a la inercia terapéutica.

Se define como inercia terapéutica el fallo del médico al iniciar o intensificar un tratamiento cuando no se ha conseguido el objetivo.  Puede ser de dos tipos. La inercia por ausencia de prescripción de fármacos y la que se produce ante la ausencia de control de un determinado factor de riesgo.

En cualquier caso tiene como consecuencias un mal control de los factores de riesgo, un aumento de eventos potencialmente evitables y de los costes económicos y sociales.

Evidencia científica

En el registro EUROASPIRE V, solo un tercio de los pacientes coronarios estaban en objetivos de cLDL. Datos similares se detectaron en el estudio REPAR, donde se demostró que en las consultas de Cardiología en España el control de cLDL sigue siendo muy deficitario (26%).

Dicha situación se debía principalmente a una infrautilización de las terapias hipolipemiantes actualmente disponibles; el 45% de los pacientes estaban tratados con estatinas de alta intensidad y solo el 14% con ezetimiba.

Además, no se intensificaba el tratamiento en el seguimiento del 70% de los pacientes con control lipídico insuficiente.

Medidas a implantar

Desde la publicación de las últimas guías de dislipemia, se han ido tomando medidas para romper esta tendencia. Estos datos han ido mejorando, puesto que hay un amplio consenso de intentar cumplir el objetivo adecuado de cLDL en prevención secundaria. Sin embargo, la inercia terapéutica persiste en muchos otros grupos de pacientes, ya que a la hora de estratificar el riesgo cardiovascular en la práctica clínica hay tendencia a subestimarlo, como es el caso de los pacientes diabéticos, lo que conlleva unos objetivos de LDL inadecuados y por lo tanto una insuficiente intensificación del tratamiento hipolipemiante.

Cuanto más bajo, mejor

No existe un valor umbral por debajo del cual el descenso del LDL deja de asociarse con una reducción del riesgo cardiovascular. Por tanto, se debe considerar en el espectro de concentraciones de cLDL que “cuanto más bajo, mejor”.

La evidencia que respalda la seguridad de niveles extremadamente bajos de LDL proviene de estudios genéticos y de ensayos clínicos. Hay personas con mutaciones en los genes asociados con el aumento de la actividad del receptor LDL (LDLR) que mantienen niveles muy bajos de LDL de por vida, y no muestran problemas de seguridad.

Así mismo, en los pacientes de ensayos clínicos que alcanzaron niveles de LDL extremadamente bajos (estudios IMPROVE-IT, FOURIER, PROFICIO Y ODYSSEY) tampoco se objetivó ningún aumento de prevalencia de efectos adversos.

Suministro de colesterol

Una de las principales preocupaciones con respecto a las concentraciones plasmáticas de LDL extremadamente bajas es mantener con suficiencia el suministro de colesterol y otras moléculas a los tejidos periféricos.

Sin embargo, los estudios cinéticos y proteómicos de LDL han reafirmado que la LDL es el producto final del metabolismo de las lipoproteínas endógenas y, por tanto, todo ello es excedente. En pacientes con niveles extremadamente bajos de cLDL, no se ha objetivado déficit de producción de hormonas esteroideas ni de ácidos biliares, y la barrera hematoencefálica se mantiene intacta.

Alto riesgo

Para los pacientes con cardiopatía y, por tanto, muy alto riesgo los valores de cLDL a lograr serían 70 mg, guardando el valor de 100 para el riesgo moderado.

Las estatinas combinadas con ezetimiba han demostrado una buena eficacia en la reducción del cLDL.  El doblar la dosis de estatina reduce un 5% los niveles, mientras que si en vez de doblar dosis se asocia 10 mg de la reducción es de hasta un 20%.

En pacientes de muy alto riesgo se recomienda la pauta combinada desde el principio. El porcentaje de bajada llega hasta el 65%.

Recomendaciones

Cuanto antes se baje y cuanto más bajo sea el LDL, mejor. Según se recoge en las últimas guías, no solo es importante lograr los objetivos de cLDL, sino también influye la velocidad con que se logran dichos objetivos, ya que cuanto antes se logren y cuanto más tiempo se mantengan los pacientes en objetivos, el beneficio preventivo será mayor.

En este sentido, la Sociedad Europea de Cardiología recomienda que los pacientes con síndrome coronario agudo inicien lo antes posible un tratamiento con estatinas de alta potencia independientemente del valor inicial de cLDL.

Además, se recomienda reevaluar el perfil lipídico del paciente a las 4-6 semanas tras el SCA para determinar si se ha alcanzado una reducción del 50% del valor basal y el objetivo de cLDL < 55 mg/dL.

Se debe valorar si existe algún problema relacionado con la seguridad y se debe ajustar la dosis de acuerdo con los resultados para así lograr que el paciente alcance los objetivos de cLDL lo antes posible.

Prevención

El beneficio clínico en prevención cardiovascular no depende tanto del tipo de tratamiento hipolipemiante como del grado de reducción del cLDL que se alcanza. Así, el tipo de tratamiento hipolipemiante a emplear dependerá del objetivo de cLDL que se espera alcanzar en un paciente determinado y del tratamiento hipolipemiante previo que llevase ese paciente, con el doble objetivo de conseguir cifras de cLDL recomendadas y en el menor tiempo posible.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores María del Carmen Monedero Martín, Juan Ruiz García, Oscar Salvador Montañés, Luis Molina Blázquez, María José Cristo Ropero, Marco Antonio Blázquez de Miguel, del Hospital Universitario de Torrejón de Ardóz, y Santiago Fernández García, Marcos Pardo Fernández, José María Jiménez Rodríguez, José María Tarradellas Banchs y Lorenzo García Haba.