En el fenotipo mixto EPOC-asma se debe usar la dosis mínima eficaz de corticoides inhalados

El tratamiento del fenotipo mixto EPOC-asma o solapamiento de asma y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) –conocida como ACO, por sus siglas en inglés– tiene como objetivos reducir la obstrucción bronquial, prevenir exacerbaciones y controlar los síntomas. En el manejo del asma, los glucocorticoides inhalados (GCI) son de elección, pero su uso en EPOC a dosis elevadas incrementa el riesgo de neumonía. Por ello, en pacientes con fenotipo mixto, se debe utilizar la dosis mínima eficaz de GCI, indica el doctor Andrés Castellar, médico de familia en Ribarroja del Turia (Valencia). “La combinación de GCI con β-adrenérgicos de acción prolongada (LABA) es recomendada en la Guía Española de la EPOC (GesEPOC) y en la GEMA. Además, la adición de tiotropio, un antimuscarínico de acción prolongada (LAMA) es efectiva si persisten las exacerbaciones, mejorando la función pulmonar en asmáticos con obstrucción bronquial a pesar del uso de GCI/LABA”, sostiene el especialista. Este facultativo señala que, además del tratamiento farmacológico, es crucial abordar las comorbilidades, realizar rehabilitación respiratoria, utilizar antiinflamatorios nasales, oxigenoterapia y promover la deshabituación tabáquica. Asimismo, apunta que algunos estudios han mostrado resultados prometedores con fármacos biológicos para el ACO, aunque aún no son concluyentes. Por su parte, el doctor Antonio Tafalla, del Centro de Salud Orihuela 1, en Orihuela (Valencia), indica que los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma han sido tradicionalmente excluidos de los ensayos clínicos de EPOC y asma por no ser considerados ‘puros’. Como resultado, hay poca información sobre su respuesta a la mayoría de los tratamientos farmacológicos. Sin embargo, diversos estudios han mostrado mejoría clínica con corticoides inhalados y con la combinación de corticoides y LABA. “Si persisten las exacerbaciones a pesar del tratamiento combinado, se deben añadir anticolinérgicos inhalados de larga duración”, indica.

Diversidad de terapias según patología predominante

El objetivo del manejo del asma es controlar los síntomas con una terapia ajustada según su severidad y reducir el riesgo de exacerbaciones. La mayoría de los pacientes logra un control adecuado con corticosteroides inhalados (CSI) y agonistas β-adrenérgicos. Sin embargo, algunos requieren terapia adicional con otros medicamentos, incluyendo corticosteroides orales (CSO), explica el doctor Ismael Martínez, del Centro de Salud en La Pobla del Duc (Valencia). La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores de larga duración (BDLD). Los fármacos adicionales dependen del fenotipo del paciente. En el fenotipo no agudizador, ya sea enfisema o bronquitis crónica, se usan BDLD en combinación. Para el fenotipo agudizador con bronquitis crónica, se pueden añadir CSI, inhibidores de la fosfodiesterasa IV, mucolíticos o, en casos especiales, antibióticos preventivos. En cualquier caso, es crucial considerar las comorbilidades en el tratamiento, resume el doctor Martínez. “En cuanto al tratamiento del fenotipo mixto EPOC-asma utiliza BDLD combinados con CSI. Para el fenotipo agudizador con enfisema, se emplean BDLD con la posible adición de CSI y teofilina según la gravedad. No obstante,–recalca– la terapia debe ser individualizada y ajustada según el fenotipo y la gravedad del paciente”.

Qué es el fenotipo mixto

El consenso GesEPOC-GEMA, en su última actualización publicada en 2021, define el solapamiento asma y EPOC (ACO) como la existencia de una limitación crónica al flujo aéreo persistente, en un paciente fumador o exfumador, que presenta características de asma. Además, deben coexistir: la limitación al flujo aéreo persistente en el tiempo, un historial acumulado de tabaquismo (actual o pasado) como principal factor de riesgo y características propias del asma, entre las que se incluye manifestaciones clínicas, biológicas o funcionales. El perfil del paciente ACO suele presentar limitación crónica al flujo aéreo (LCFA) persistente (esencial para confirmar el diagnóstico), paciente fumador o exfumador (principal factor de riesgo) y que presenta características de asma (clínicas, biológicas o funcionales), concluye la doctora Belén Serrano, del Centro de Salud de Guadassuar (Valencia). Además, “presentan más síntomas, peor calidad de vida, mayor riesgo de exacerbaciones, una pérdida de función pulmonar más acelerada, mayor incidencia de comorbilidades y un mayor consumo de recursos sanitarios que los pacientes con asma o EPOC, pero mejor supervivencia cuando se tratan con glucocorticoides inhalados”. Hay que tener presente que el asma y EPOC son dos patologías inflamatorias crónicas, las cuales presentan como característica común la presencia de obstrucción bronquial. Pese a sus semejanzas, ambas enfermedades son distintas, tanto por sus características diagnósticas, terapéuticas o pronósticas, como por su base etiopatogénica. El asma está condicionada mayoritariamente por factores genéticos que provocan una hiperrespuesta bronquial y, como consecuencia, una obstrucción al flujo aéreo total o parcialmente reversible. Esta inflamación está provocada por una activación de mastocitos, un aumento de los eosinófilos, linfocitos T cooperadores con perfil de citocinas de predominio Th₂ y células naturalkiller. Por su parte, en la EPOC está presente una obstrucción crónica poco reversible asociada a una reacción inflamatoria anormal, inducida en gran parte por un historial de tabaquismo. Además, existe la presencia de un infiltrado inflamatorio constituido por macrófagos, neutrófilos y linfocitos T citotóxicos.

Prevalencia en España

Según el estudio que se analice, podemos encontrar diferencias de prevalencia en España. Estas se fundamentan en que, aunque el fenotipo mixto sea conocido, aún existe controversia en su diagnóstico, asegura el doctor Castellar. Por tanto, la prevalencia puede estar alterada por el criterio diagnóstico que utiliza cada comunidad, así como las características de la población analizada y la definición de EPOC y asma. Estas diferencias se pueden ver en los resultados obtenidos en el estudio The ESPIRAL-ES study. En él concluyen que Murcia (28,6 %), Valencia (26,9 %) y Navarra (22,2 %) muestran las mayores prevalencias de España, mientras que Castilla la Mancha (4,1 %) presenta la más baja, resume el experto. “Aunque existan discordancias entre los estudios, analizando las similitudes en los resultados, podemos concluir que encontramos una prevalencia en la población general comprendida entre el 1,6 % y el 4,5 %; en los pacientes con EPOC entre el 12,1 % y el 55,2 %; y en aquellos que tienen asma entre el 13,3 % y el 61 %”.

Cómo se diagnostica

El fenotipo mixto EPOC-asma se diagnostica cuando un paciente presenta características tanto de la EPOC, como una obstrucción al flujo aéreo no completamente reversible, como de asma. Según GesEPOC, este fenotipo se define por una obstrucción no completamente reversible acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción. Un grupo de expertos ha consensuado seis criterios para su diagnóstico, divididos en mayores y menores, explica el doctor Norberto Antoli Flores, del Centro de Salud de Beniganim, en Valencia. Para confirmar el diagnóstico, se requiere una combinación de dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores. Los criterios mayores son: una prueba broncodilatadora muy positiva (aumento del volumen espiratorio forzado en el primer segundo -FEV1- ≥ 15 % y ≥ 400 ml respecto al valor basal), eosinofilia en esputo, y antecedentes personales de asma previos a los 40 años. Los criterios menores incluyen: inmunoglobulina E (IgE) total elevada, antecedentes personales de atopia y una prueba broncodilatadora positiva (aumento del FEV1 ≥ 12% y ≥ 200 ml respecto al valor basal) en dos o más ocasiones. El diagnóstico del fenotipo mixto EPOC-asma debe partir de la presencia de una obstrucción (FEV1/FVC < 70 %) persistente en al menos dos visitas consecutivas, en un paciente fumador o exfumador con un consumo acumulado de tabaco superior a 10 paquetes-año. Si la obstrucción al flujo aéreo desaparece, se descarta la EPOC y se confirma el diagnóstico de asma bronquial.   Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores: Antonio Tafalla Martín, Eugenio Ospino Castro, Manuel Yak Bibian, Norberto Antoli Flores, Belén Serrano Chornet, Gini Andrés Castellar Galván, Juan Castellano Safonts, Ismael Martínez Ribes y Alexandra Gratereaux Báez.   Una publicación independiente desarrollada gracias al patrocinio financiero de BIAL. Los puntos de vista y las opiniones que se expresan en esta obra son de sus autores y no reflejan necesariamente la política oficial ni la posición de BIAL. BIAL no debe ser considerada responsable de la veracidad de la información ni de los posibles errores u omisiones.   Referencias:

• Miravitlles M, Andreu I,Romero Y,Sitjar S,Altés A, Anton E. Difficulties in differential diagnosis of COPD and asthma in primary care Br J Gen Pract 2012.
• Jamieson DB Matsui et al. Effects lo allergic phenotype of respiratory symptoms and exacerbations in patiens with chronc obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2013,
• Menezes A M , Montes de Oca M, Perez Padilla R et al. Increased of exacerbate in and hospitalization i subject with an overlap phenotype : COPD-asthma. Chest 2014.
• Gema 5.4 Guía española del manejo del asma. Arch bronconeumol 2024.
• Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre Atención Integral al paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y Sociedad Española de Medicina de Familia (semFYC) 2010.
• Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011.
• Plaza V, Álvarez F, Calle M, Casanova C, Cosío BG, López-Viña A, Pérez de Llano L, Quirce S, Román-Rodríguez M, Soler-Cataluña JJ, Miravitlles M. ConsensusontheAsthma-COPD OverlapSyndrome (ACOS) Between theSpanish COPD Guidelines (GesEPOC) and theSpanishGuidelinesonthe Management ofAsthma (GEMA). Arch Bronconeumol. 2017 Aug;53(8):443-449. English, Spanish. doi: 10.1016/j.arbres.2017.04.002. Epub 2017 May 8. PMID: 28495077.
• Soler-Cataluña JJ, Cosío B, Izquierdo JL, López-Campos JL, Marín JM, Agüero R, Baloira A, Carrizo S, Esteban C, Galdiz JB, González MC, Miravitlles M, Monsó E, Montemayor T, Morera J, Ortega F, Peces-Barba G, Puente L, Rodríguez JM, Sala E, Sauleda J, Soriano JB, Viejo JL. Consensus document on the overlap phenotype COPD-asthma in COPD. Arch Bronconeumol. 2012 Sep;48(9):331-7. English, Spanish. doi: 10.1016/j.arbres.2011.12.009. Epub 2012 Feb 15. PMID: 22341911.
• Alcázar-Navarrete B, Trigueros JA, Riesco JA, Campuzano A, Pérez J. Geographic variations of the prevalence and distribution of COPD phenotypes in Spain: 'the ESPIRAL-ES study'. Int J ChronObstructPulmon Dis. 2018 Apr10;13:1115-1124. doi: 10.2147/COPD.S158031. PMID: 29692606; PMCID: PMC5901135.
• Miravitlles M, Alvarez-Gutierrez FJ, Calle M, Casanova C, Cosio BG, López-Viña A, Pérez de Llano L, Quirce S, Roman-Rodríguez M, Soler-Cataluña JJ, Plaza V. Algorithm for identification of asthma-COPD overlap: consensus between the Spanish COPD and asthma guidelines. EurRespir J. 2017 May 1;49(5):1700068. doi: 10.1183/13993003.00068-2017. PMID: 28461301.
• Vogelmeier CF, Criner GJ, Martinez FJ, Anzueto A, Barnes PJ, Bourbeau J, Celli BR, Chen R, Decramer M, Fabbri LM, Frith P, Halpin DM, López Varela MV, Nishimura M, Roche N, Rodriguez-Roisin R, Sin DD, Singh D, Stockley R, Vestbo J, Wedzicha JA, Agusti A. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Report: GOLD ExecutiveSummary. EurRespir J. 2017 Mar 6;49(3):1700214. doi: 10.1183/13993003.00214-2017. Erratum in: EurRespir J. 2017 Jun 22;49(6): PMID: 28182564.

• Diaz-Guzman E, Khosravi M, Mannino DM. Asthma, chronic obstructive pulmonary disease, and mortality in the U.S. population. COPD 2011;8(6):4.
• Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, et al. Spanish COPD guidelines (GesEPOC): pharmacological treatment of stable COPD. Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery. Arch Bronconeumol 2012; 48(7):247.