La ficha técnica constituye la información fundamental dirigida al profesional sanitario, el prospecto va destinado exclusivamente al paciente y la información del cartonaje contiene información sustancial tanto para el paciente como para el farmacéutico (p. Ej.: condiciones de conservación, precio, régimen de prescripción, advertencias sobre…
La ficha técnica constituye la información fundamental dirigida al profesional sanitario, el prospecto va destinado exclusivamente al paciente y la información del cartonaje contiene información sustancial tanto para el paciente como para el farmacéutico (p. Ej.: condiciones de conservación, precio, régimen de prescripción, advertencias sobre excipientes, laboratorio titular etc).
Hasta la Ley del Medicamento el único documento oficial que contenía información de prescripción sobre el medicamento era el prospecto
La ficha técnica. Uso y concepto
La Ley 25/1990 del Medicamento, que transpone el ordenamiento jurídico europeo en materia de medicamentos, marca un hito no sólo legislativo sino sanitario en lo relativo al abordaje reglamentario del medicamento. Hasta la publicación y entrada en vigor de la citada Ley (enero de 1991), el único documento oficial que contenía la información de prescripción sobre el medicamento era el prospecto de la especialidad. Este documento cumplía una doble función de información: la dirigida al profesional sanitario y la dirigida al público/paciente. Es lógico, pues, entender que no cumpliera dicha función de una forma eficiente, ya que los requerimientos informativos de ambos colectivos (profesionales sanitarios y pacientes) son diferentes.
Es a partir de la Ley del Medicamento cuando se crea, con un rango reglamentario excepcional, la ficha técnica como elemento de transmisión de la información científico-técnica dirigido al profesional sanitario, reservando el prospecto como elemento informativo dirigido única y exclusivamente para el paciente o usuario.
La ficha técnica, también denominada, especialmente en los entornos reguladores, 'Resumen de las Características del Producto' ('Data Sheet' en los Estados Unidos), es el documento oficial, aprobado por las autoridades sanitarias competentes, en el que se vuelca la información relevante generada durante la investigación y evaluación de una especialidad farmacéutica. Tiene, entre otras, las siguientes finalidades:
1. Suministra al profesional sanitario información relevante y actualizada sobre la eficacia y seguridad del medicamento. La ficha técnica actualizada llega al profesional sanitario prescriptor a través del Vademécum de Especialidades Farmacéuticas, y al profesional farmacéutico a través del Catálogo de Especialidades Farmacéuticas del Consejo General de Colegios Farmacéuticos.
2. Es la base fundamental de la promoción del medicamento dirigido al profesional sanitario.
3. Es la base sobre la que se sustenta la actualización periódica sobre la seguridad del medicamento ante las autoridades sanitarias (PSUR).
4. Juega un papel muy importante en caso de litigios legales, mala praxis profesional y otros conflictos deontológico en la práctica clínica del profesional sanitario.
5. Es la moneda común en la Unión Europea sobre la que se basa el reconocimiento de las aprobaciones de los productos entre los distintos Estados miembros.
6. Es un documento de compromiso entre las autoridades sanitarias y la compañía farmacéutica, como base para garantizar al profesional sanitario la seguridad y la eficacia del medicamento.
7. Sirve de base para la elaboración de guías farmacológicas.
8. Sirve como base para las decisiones sobre precio y condiciones de financiación del medicamento, una vez obtenida la autorización de comercialización por parte de la Agencia del Medicamento.
9. Igualmente, es una fuente de información relevante para el Consejo General de Colegios Farmacéuticos, en la elaboración del Catálogo de Especialidades Farmacéuticas, información terapéutica a las oficinas de farmacia y centros de información del medicamento.
10. También constituye una pieza básica de información para el Sistema Nacional de Salud de las Comunidades Autónomas a la hora de diseñar la política de prescripción de uso racional de los medicamentos en el ámbito de sus competencias funcionales y territoriales.
La ficha técnica es un documento de capital importancia para la correcta comercialización de un medicamento. No es de extrañar, por lo tanto, que la industria farmacéutica sea la principal interesada en mantener permanentemente actualizada la información de su producto en ella.
La base legal mediante la cual se dota de contenido legislativo a la ficha técnica, como se ha dicho anteriormente, proviene de reglamentaciones tanto a nivel comunitario como a nivel del ordenamiento jurídico español. Concretamente la Ley 25/1990 del Medicamento y el Real Decreto 767/1993 de Registro de Medicamentos desarrollan normativamente el contenido y finalidades de la ficha técnica y transponen las directivas comunitarias relevantes (Directiva 2001/83 arts. 8 y 11 desarrollados por la Directriz del CPMP III/9163/90). Diversas circulares de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios (hoy adscritas a la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios) completan el ordenamiento jurídico en materia de ficha técnica e información del medicamento.
La información promocional de un medicamento debe ser compatible y coherente con la reflejada en la ficha técnica autorizada
En consecuencia, y dada la tardanza en reglamentar legalmente la ficha técnica (año 1990), nos encontramos en la actualidad con medicamentos en el mercado español bajo cinco situaciones diferentes:
1. Especialidades autorizadas antes de enero de 1991 (entrada en vigor de la Ley 25/1990 del Medicamento). Hay una única información común para el profesional sanitario y para el paciente; normalmente se dispone únicamente del prospecto, el cual hace las veces, tanto en cuanto a profundidad como en formato, de ficha técnica dirigida al profesional sanitario y de prospecto dirigido al paciente.
2. Especialidades autorizadas entre enero de 1991 y julio de 1993 (entrada en vigor del Real Decreto 767/1993 de Registro de Medicamentos). Se dispone ya de información claramente diferenciada: una ficha técnica dirigida al profesional sanitario y un prospecto. Si bien tanto la ficha técnica como el prospecto estarán sin normalizar con la legislación más reciente a nivel europeo.
3. Especialidades autorizadas entre julio de 1993 y enero de 1995 (entrada en vigor de los procedimientos de registro europeos). Las fichas técnicas están normalizadas en cuanto a formato y contenido según el Anexo III del Real Decreto 767/1993 de Registro de Medicamentos, sin embargo el prospecto dirigido al paciente no está normalizado según las directrices europeas, especialmente la de los productos hospitalarios.
4. Especialidades autorizadas entre enero 1995 y abril 2000 (entrada en vigor de la Circular 29/1994 por la que dictan normas para el correcto cumplimiento del Real Decreto 2236/1993). La ficha técnica y el prospecto se encuentran normalizados y adaptados a la legislación española, pero no a la europea.
5. Especialidades autorizadas después de Abril de 2000 (entrada en vigor de la Circular 2/2000 de Legibilidad). La ficha técnica y los prospectos están totalmente normalizados y adaptados a las directrices comunitarias (Circular 2/2000 que transpone la Directriz III/5218/97).
Si nos encontramos, en la actualidad, en el arsenal terapéutico español con tal variedad de situaciones, cabría preguntarse por qué no se actualiza de oficio o a instancia de parte todas las especialidades, aprovechando la revalidación quinquenal. La respuesta es bien sencilla: no existe capacidad evaluativa en las autoridades sanitarias para acometer semejante tarea.
Tengamos en cuenta que, de acuerdo con los últimos datos publicados por Farmaindustria, aproximadamente el 60 por ciento de los medicamentos (en unidades) que se comercializan en España (que copan el 33 por ciento del mercado en valores) tienen más de 10 años (ver figura 1) y, por lo tanto, cabe esperar que un porcentaje elevado no dispongan de ficha técnica desglosada del prospecto. Lo cual no quiere decir en absoluto que el prospecto contenga la información relativa a la seguridad y eficacia del medicamento con la suficiente actualización como para permitir una prescripción racional.
A diferencia de lo que cabría pensar en un principio, la ficha técnica comienza a desarrollarse durante las primeras fases de la investigación de un nuevo medicamento. Las compañías farmacéuticas empiezan a diseñar sus líneas maestras en fases muy tempranas de la investigación. De hecho, el plan clínico se va diseñando de acuerdo con las características farmacológicas del compuesto y se incorporan los datos de los estudios clínicos en fase I, II y III a medida que se van generando. Es por ello que la ficha técnica es un documento vivo, tanto durante el desarrollo del medicamento, como una vez presentado a registro y aprobado por las autoridades sanitarias.
Papel de la ficha técnica y prospecto como documentos oficiales en permanente actualización
Figura 1: Antigüedad del registro de los medicamentos comercializados en España.
Ya se ha indicado que la ficha técnica es la pieza informativa fundamental sobre la que se basa la información técnica del medicamento de cara a su prescripción y uso racional. En el contenido de la misma pueden diferenciarse claramente dos partes cuya profundidad y objetivos son diferentes: por una parte, una información sustancial formada por aquellas secciones que avalan los resultados de seguridad, eficacia y uso racional del medicamento generados durante su investigación; y, por otra, una información complementaria, constituida por la información farmacéutica, información sobre la correcta utilización y la información correspondiente a las condiciones de prescripción y dispensación del medicamento.
La información sustancial de la ficha técnica proporciona al profesional sanitario lo relevante para, que en base al juicio diagnóstico, pueda instaurar el tratamiento que refleje el mejor balance beneficio/riesgo para el paciente.
La información complementaria incluye información relevante tanto para el prescriptor en cuanto a su interacción con el paciente como para el profesional farmacéutico a la hora de la dispensación correcta. En ella se incluye información muy relevante para la correcta administración y conservación del medicamento.
En tanto en cuanto el contenido de la ficha técnica debe de ser evaluado y autorizado por las autoridades sanitarias competentes (Agencia Española del Medicamentos y Productos Sanitarios, para medicamentos registrados por vía nacional o reconocimiento mutuo con España como Estado Ponente; o la Agencia Europea de Evaluación de Medicamentos para productos registrados por procedimiento centralizado), se trata de un documento regulatorio que refleja el 'estado de ciencia' en lo que respecta al medicamento en cuestión.
La ficha técnica comienza a generarse durante la investigación de un nuevo medicamento y se somete a autorización administrativa a la vez que se presenta el dosier de registro. Ambos, ficha técnica y prospecto correspondiente, se autorizan conjuntamente cuando se otorga por parte del Ministerio de Sanidad y Consumo la autorización de comercialización, y su contenido se mantiene actualizado a medida que se va disponiendo de información adicional sobre la seguridad y/o eficacia de la especialidad, proceso de actualización que se realiza mediante el correspondiente procedimiento administrativo de 'Variación' ante la autoridad sanitaria.
El contenido de la primera versión de la ficha técnica y el prospecto se basa en los resultados obtenidos por la compañía farmacéutica en los ensayos preclínicos y clínicos (Fase I, II y III), que se incluyen en el expediente de registro presentado a las autoridades sanitarias. Las modificaciones ulteriores se aprueban a través del correspondiente procedimiento de Variación; bien sea a través de una Variación Tipo I o de importancia menor (modificaciones restrictivas, como por ejemplo, supresión de indicaciones o vías de administración), o a través de una Variación Tipo II o de importancia mayor (p. Ej.: Modificaciones 'expansivas', tales como nuevas indicaciones, modificaciones en la posología, reacciones adversas etc).
Las compañías farmacéuticas están cada vez más interesadas en actualizar de forma proactiva la información contenida en la ficha técnica y reflejar en ella todos los aspectos de seguridad y eficacia que se van generando una vez que el producto está en el mercado, en condiciones reales de utilización. No hay que olvidar que las condiciones en las que se estudia un medicamento bajo ensayo clínico no dejan de ser unas condiciones 'ideales', muy controladas con unos criterios de inclusión y exclusión muy estrictos y que, en la mayoría de las ocasiones, no tienen mucho que ver con la práctica clínica diaria. Es por ello muy importante disponer de un sistema regulatorio ágil para poder incorporar en la ficha técnica y prospecto estas novedades y actualizaciones correspondientes a la utilización clínica real del medicamento y que conforman, en su conjunto, la base de la Medicina Basada en la Evidencia.
Es decir, el contenido de la ficha técnica y del prospecto no permanece inamovible desde la aprobación del medicamento, sino que va incorporándosele la información que se va generando durante la utilización clínica del mismo. Una parte muy importante que las compañías farmacéuticas y, cada vez más, las autoridades sanitarias están muy interesadas en mantener actualizada (lástima que la reglamentación vigente no lo refleje y favorezca en toda su extensión) es la información correspondiente a la seguridad del medicamento (reacciones adversas, advertencias, interacciones, precauciones, sobredosificación e incompatibilidades).
Las secciones de seguridad se actualizan tomando como base fundamentalmente los Informes Periódicos de Seguridad (PSUR) que la compañía farmacéutica debe de presentar a las autoridades sanitarias, y en los que se incluyen los acontecimientos adversos informados tanto por parte de los profesionales sanitarios como por la propia compañía farmacéutica, o directamente por las autoridades sanitarias durante la comercialización del medicamento.
Recientemente, las autoridades sanitarias del Reino Unido han iniciado una experiencia piloto, pionera en Europa, en la que se da cabida a que los propios pacientes puedan informar sobre los efectos adversos durante la utilización del medicamento. No es esta la situación en España que, hoy por hoy, se circunscribe a los efectos adversos que informan tanto el profesional sanitario como la propia compañía farmacéutica, así como la que generan las propias autoridades sanitarias a través del sistema europeo de farmacovigilancia. La actualización de las secciones de seguridad de la información del producto es de las actividades más importantes que debe de ocupar y preocupar, tanto a autoridades sanitarias como a compañías, toda vez que la información de seguridad de la que se dispone en el momento de la aprobación de un medicamento es ciertamente limitada, con lo que la incorporación de la información generada durante la utilización real refleja de una manera más fidedigna el perfil del medicamento.
Tradicionalmente, en la evaluación de los medicamentos se ha dado mayor preponderancia a los aspectos de eficacia que a los de seguridad. Un estudio recientemente efectuado por el Harvard Medical School ha mostrado que 45 de los 548 medicamentos autorizados entre 1975 y 1999 tuvieron que incluir de forma destacada ('Black Box') en la ficha técnica una advertencia especial. De ellos, 16 debieron ser retirados del mercado de forma prematura por razones de seguridad (la mitad antes de los dos años de su comercialización).
Es por ello por lo que las compañías farmacéuticas están invirtiendo grandes sumas de dinero con la finalidad de generar, durante la investigación clínica de un nuevo medicamento, una gran cantidad de datos relativos a su seguridad para su presentación a registro y autorización por parte de las autoridades sanitarias.
A este respecto y a título ilustrativo puede afirmarse que el número de ensayos clínicos requeridos para obtener la autorización de comercialización se ha duplicado del año 1980 al 2000, pasando, por término medio, de 30 en 1980 a 70 en el año 2000. En cuanto al número de pacientes necesarios para demostrar ante las autoridades sanitarias la seguridad y eficacia han pasado, en el mismo periodo de tiempo, de 1.500 a 4.500. Es decir, se ha triplicado el número de pacientes. Esto ha encarecido de forma dramática la investigación clínica de un nuevo medicamento. De este modo, si en el año 1980 el coste de desarrollo de un nuevo fármaco se estimaba que era de unos 100 millones de euros, en el año 2000 éste era de unos 800 millones de euros. Si a esto le sumamos que, según un reciente informe de Scrip de febrero de 2002, la tasa de moléculas que se abandona su desarrollo durante la evaluación clínica es del 43 por ciento y que la vigencia terapéutica de las moléculas es cada vez menor, podemos comprender que la investigación y desarrollo de medicamentos es un sector industrial de altísimo riesgo.
Todo ello ilustra cuán importante es, tanto para las autoridades sanitarias como para las compañías farmacéuticas, el invertir tiempo, dinero y esfuerzo en reforzar los aspectos informativos relacionados con la utilización segura de los medicamentos.
La ficha técnica como pieza fundamental en la promoción de medicamentos
Decíamos al principio del artículo que la ficha técnica constituye la base de la promoción de los medicamentos hacia el profesional sanitario. Efectivamente el Real Decreto 1416/1994 de Publicidad de Medicamentos y las Circulares de las Comunidades dictadas en su desarrollo (como por ejemplo la Circular 1/2002 de la Comunidad de Madrid) reiteran algunos aspectos que considero de gran interés.
Por una parte, se establece muy claramente que la información promocional tiene que ser compatible y coherente con la información reflejada en la ficha técnica autorizada. En consecuencia, no se puede hacer promoción de indicaciones no autorizadas en España, no se pueden promocionar propiedades farmacológicas como si fueran indicaciones terapéuticas y, lógicamente, no se puede promocionar una medicamento que no haya recibido la correspondiente autorización de comercialización (es decir, incluyendo la autorización del precio para aquellas especialidades sometidas a control de precios por ser financiables con cargo a fondos públicos o fondos afectos a la Sanidad).
Esto no obsta para que, en el ánimo de trasladar al profesional sanitario los avances permanentes que se produzcan con relación a la seguridad y eficacia del medicamento, las compañías farmacéuticas incluyan las informaciones científicas que consideren oportunas para actualizar los conocimientos del profesional que, siendo compatibles con la ficha técnica, no estén expresamente reflejadas en la misma, toda vez que, además, el procedimiento de actualización de las fichas técnicas, como se ha comentado anteriormente, no tiene la agilidad que se precisa para incluir en la misma toda la información relevante que se genera por parte de la comunidad científica.
La legislación establece también muy claramente que durante la visita médica deberá de entregarse o tener a disposición del profesional sanitario la ficha técnica autorizada, como garante en última instancia de la información básica autorizada. El legislador, para asegurarse que llega al profesional sanitario la última ficha técnica autorizada, establece una provisión adicional estableciendo la obligatoriedad de incluir en cada pieza promocional la ficha técnica y establece igualmente que ésta deberá de ser claramente legible (tamaño de letra cuerpo 7, espaciado entre caracteres, destaques de cada epígrafe, legibilidad, notación de la bibliografía etc). No obstante el legislador, reconociendo implícitamente que la información de la ficha técnica pudiera ser muy extensa, autoriza la inclusión de la información sustancial de la misma. No es motivo de este artículo el descender y pormenorizar al detalle las características de la ficha técnica en relación con el material promocional, baste reseñar los aspectos que se han apuntado para comprender el papel de preeminencia de la ficha técnica en la correcta promoción de los medicamentos.
Utilización de medicamentos en situaciones clínicas no previstas en la ficha técnica
El legislador, consciente de la necesidad de utilización clínica de los medicamentos en situaciones para las cuales la ficha técnica no contempla, ha establecido diversos mecanismos para asegurar que el paciente recibe el tratamiento más adecuado a su patología en el ejercicio de la libertad de prescripción por parte del médico y en el más estricto cumplimiento de su obligación deontológica de suministrar al paciente el mejor tratamiento que sus conocimientos y el estado de la ciencia y de la técnica le puedan suministrar para aliviar o curar su dolencia.
En este sentido, el legislador establece tres mecanismos fundamentales para estas situaciones. El primero es el suministro del medicamento a través de Uso Compasivo cuando, estando registrado el medicamento en España, no esté contemplada dicha indicación entre las aprobadas en la ficha técnica. La petición se hará por parte del propio profesional sanitario directamente a las autoridades sanitarias competentes (corresponde esta competencia a las Comunidades Autónomas, previa autorización del Ministerio de Sanidad y Consumo) caso a caso y con la pertinente justificación clínica.
El segundo mecanismo es bajo un ensayo clínico. En estas circunstancias el paciente debe de ser incluido, bajo protocolo, en uno de los ensayos clínicos que para dicha condición estén en curso. Hay que hacer notar que la gran mayoría de los ensayos clínicos postautorización (que tienen su reglamentación específica) son promovidos por la propia industria farmacéutica como un mecanismo de aumentar los conocimientos disponibles sobre la molécula y el valor del medicamento en diversas situaciones clínicas reales. Creemos que las autoridades sanitarias deberían de promover activamente la realización de estudios postautorización de calidad, como una de las vías fundamentales para valorar en toda su dimensión la potencialidad real de los nuevos medicamentos en la mayor cantidad de situaciones clínicas posibles.
Por último, si el medicamento no se encuentra registrado o disponible en España, pero sí en otros países (Unión Europea, Estados Unidos etc) se puede solicitar el tratamiento a través del Servicio de Suministro de Medicamentos Extranjeros, solicitándose al Ministerio de Sanidad y Consumo (recientemente a la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios) y ejecutando el suministro por las consejerías de Sanidad de las correspondientes Comunidades Autónomas. Se trata, igualmente, de un procedimiento específico, caso a caso, que asegura la disponibilidad del medicamento para un paciente concreto en pie de igualdad con la disponibilidad en otros países.
El número de ensayos clínicos requeridos para obtener la autorización de un medicamento se ha duplicado en los últimos 20 años para comprobar su seguridad
En resumen, la ficha técnica y el prospecto constituyen una pieza básica en la diseminación del conocimiento científico del medicamento, y contribuyen a la correcta utilización de eso tan complejo que son los medicamentos; complejos no sólo por la propia complejidad intrínseca sino por la derivada de la situación patológica y de la interacción entre el medicamento y el organismo, que es lo que al fin y a la postre constituye la ecuación: enfermedad + medicamento = curación y calidad de vida.