Los vientos de cambio que soplan en las Facultades de Medicina son fuertes, y más lo van a ser de aquí a un máximo de siete años. La obligatoriedad de homologar por completo los estudios universitarios en Europa es un proceso ya en marcha en el que se han embarcado 40 países, pero que en el caso de las materias sanitarias lleva su propia velocidad porque ahora mismo se rigen por normativas europeas. La obligación es que esta reestructuración esté cerrada por completo para 2010, pero para bastante antes 'concretamente para dentro de tres años' deben estar aprobados los nuevos títulos que sustituirán a los actuales.
A juicio de algunos expertos, la formación de pregrado en España no es la adecuada al haber una carga de contenidos excesiva, con materias irrelevantes
Y ante la situación que se avecina, ¿cómo se encuentran las Facultades de Medicina españolas en esta hora del cambio? ¿Están preparadas para jugarse su futuro y su prestigio? Desde el Gobierno central se está seguro de que sí, y es que, como señala el director general de Universidades del Ministerio de Educación, Pedro Chacón, 'la formación que se da en las Facultades sanitarias es de las mejores del ámbito europeo y superior a la de otros países', una evidencia que, a su juicio, 'se reconoce internacionalmente'. 'Nos sentimos satisfechos de este reconocimiento', apostilla, al tiempo que subraya que 'la exigencia de calidad y la propia estructura' de estos estudios son 'ejemplares' en nuestro país, y es que 'España puede estar satisfecha de que se han diseñado bien los planes de estudio. Hay muchos aspectos que se pueden mejorar, pero el sentir generalizado es que de las Facultades de Medicina salen buenos proyectos de profesionales para el sistema, y que la calificación es altamente satisfactoria'.
El abordaje de la Atención Primaria, nociones de gestión y la relación con el paciente constituyen materias a incluir en los próximos planes de estudios de Medicina
Tan optimista visión también es compartida por el presidente de la Conferencia de Decanos de Facultades de Medicina, el profesor José Ignacio Paz Bouza, decano de Salamanca, quien subraya que la formación pregrado en España 'tiene un magnífico nivel'. 'La formación teórica en nuestro país es excelente y capacita para que se formen muy buenos médicos, ya que posteriormente tienen que realizar una formación como mínimo de tres años eminentemente prácticos para poder ejercer en el sector público', un panorama positivo en el que, en la actualidad, 'lo que falta es una buena definición de los objetivos que debe alcanzar la formación del médico y, por otra parte, mejorar en la adquisición de habilidades para la práctica de la profesión'. En el otro lado de la balanza se encuentra que 'hay un exceso de créditos de libre elección' y que, en comparación con los países de nuestro entorno, el modelo vigente en España se caracteriza por el hecho de que el alumno 'recibe, por lo general, una formación más amplia en los contenidos teóricos'.
La transición entre lo que ahora hay y lo que tiene que aplicarse en materia formativa será compleja, en opinión de expertos
Sobrecarga lectiva
Buena parte de este análisis lo suscribe el director general de Universidades, para quien 'el Real Decreto de créditos ha forzado los planes de estudios a mucha exposición teórica, sin prestar la debida atención al desarrollo práctico del trabajo', y es que la 'sobrecarga de horas lectivas' se ha convertido en el 'defecto general' de todos los estudios universitarios españoles. 'Se ha sobrecargado mucho a los alumnos en su horario, asisten demasiado a clase frente a las horas que deben tener para estudiar', reconoce Pedro Chacón, quien, no obstante, destaca que en las Facultades sanitarias se ha desarrollado mejor la cuestión de las prácticas. Esto no quita para que, en general, los planes de estudio hayan fomentado 'una actitud pasiva del alumno en vez de una más activa', de ahí que subraye la importancia de que 'en la futura programación hay que incentivar al estudiante, hacer menor su pasividad'.
El proceso de convergencia en el espacio europeo de educación superior comenzó con la llamada Declaración de Bolonia en 1999
En general, hay coincidencia en que el alumno recibe una buena formación teórica, que, incluso, es demasiado abundante para algunos. Así al menos lo cree Jorge Palés Argullós, profesor de la Universidad de Barcelona y presidente de la Sociedad Española de Educación Médica, para quien, de forma genérica, 'la formación pregrado en España no está bien', entre otras cuestiones porque 'no hay una cierta integración en las materias', lo que se ha dado en llamar el currículum integrado. A su juicio, la carga de contenidos es excesiva y se mantienen materias poco menos que irrelevantes que, teniendo en cuenta que transcurre una media de 10 años entre que el alumno inicia los estudios y empieza a ejercer, en muchos casos hablamos de 'conocimientos obsoletos' cuando llega la hora de la verdad, por lo que habría que 'apostar por lo que no cambia. La carga total es exagerada, se pierde el tiempo en cosas que no hacen falta y, además, el 10 por ciento de dicha carga es de libre elección', apostilla.
'El alumno recibe una base genérica demasiado amplia, con materias muy poco útiles en muchos casos', lo que achaca a la obsesión por 'formar pequeños especialistas a lo largo de la carrera, obligando a los estudiantes a retener conocimientos superfluos que se olvidan fácilmente', al tiempo que no se hace 'suficiente énfasis en los conceptos y habilidades básicas, en las actitudes y en fomentar el aprendizaje autónomo como base de la formación continuada'. En definitiva, que el aspirante a médico sale de la Facultad 'con bastantes conocimientos, pero le haría falta más bagaje de habilidades y aptitudes para llegar mejor al MIR', lo que en la práctica supondría 'una mayor garantía para él y para el paciente'. En este sentido, Palés Argullós abunda en las recomendaciones que hace una década hizo el General Medical Council británico a la hora de modificar el currículum: reducir de forma sustancial la información que se transmite al estudiante y promocionar el aprendizaje autónomo del mismo con el fin de entrenarle para su formación continuada.
Lo cierto es que la incorporación de asignaturas optativas y de libre configuración ha incrementado todavía más la carga lectiva, lo que no deja de ser una paradoja porque, en numerosas ocasiones, se convierten en una materia sin mayor interés para un alumno a las que tiene que dedicar tiempo pese a que después no son tenidas en cuenta en el baremo del expediente académico para el examen MIR. 'El estudiante pasa seis años como previo a lo que ve importante, que es el MIR, y la gran formación viene después'. Pese a todo, reconoce que en los últimos años se ha mejorado en cuestiones como el número de prácticas, que ya también se realizan en centros de Primaria, con lo que al final los alumnos 'salen formados mejor de lo que uno se piensa: se trabaja con pocos estudiantes, hay más prácticas y un buen sistema de formación como es el MIR. podrían salir mejor, pero al menos llevan una base mínima', en palabras de este experto.
En el plazo de tres años habrá que elaborar las directrices y aprobar los nuevos títulos que deben sustituir a los actuales
Aunque en las prácticas se ha mejorado, desde la Organización Médica Colegial (OMC) se subraya que esta cuestión es todavía 'bastante deficiente', mientras que el apartado teórico está 'recargado'. José Manuel Esteban, vocal de Médicos en Formación de la OMC, señala que en España ha estado vigente un modelo tradicional 'de alto contenido teórico', pero que esta situación pierde en la actualidad parte de su sentido si se tiene en cuenta que 'ahora no se sufre la masificación que había antes, por lo que debería haber más oportunidades para dar prácticas'. 'En algunas Facultades la formación teórica es todavía enorme', lo que dificulta el ideal de que, 'al acabar la licenciatura, el alumno haya estado con el enfermo de manera directa' el máximo tiempo posible, y todo ello por la obsesión de 'sobrecargar con florituras' lo que debería ser una formación troncal para todo estudiante: 'el médico debe formarse en un cuerpo común y no hay que permitir que haya muchas disparidades, no se puede consentir que una parte importante de la carga lectiva sea móvil' y a la voluntad del propio alumno.
Pese a un panorama tan poco halagüeño, Esteban incide en que está 'absolutamente convencido de que salen buenos médicos' y de que, además, la formación pregrado en España 'es comparable a la de otros países europeos'. Eso sí, en el capítulo de mejoras incluiría la disminución del número de estudiantes ('el mercado laboral no puede absorber a tantos'), un mayor número de prácticas y un incremento de la movilidad entre las propias Universidades favoreciendo los intercambios, una cuestión prioritaria antes que la de abrir nuevas Facultades pese a que esto último ahora parece que está 'a la orden del día'. En cuanto a posibles nuevos contenidos a incluir en el currículum, la apuesta se centraría en 'la incorporación de nociones de gestión, el abordaje de la Atención Primaria y la transmisión de conceptos que permitan un acercamiento al paciente', a la vez que habría que reducir la excesiva carga lectiva que ahora suponen asignaturas como bioestadística.
Homologación completa
Con este telón de fondo, las Facultades de Medicina, que desde principios de los años 90 se rigen por la normativa de la Unión Europea, afrontan su último paso para la homologación completa: la adaptación a los denominados créditos europeos, que se basan en el trabajo del alumno y no del profesor. El pistoletazo de salida para el proceso de convergencia en el espacio europeo de educación superior se dio con la llamada Declaración de Bolonia en 1999, y desde entonces los avances han sido importantes 'pero en las áreas vinculadas con la salud los progresos han sido más sustanciales', destaca el director general de Universidades, Pedro Chacón, y es que este campo cuenta con directrices propias que obligan a unos requisitos de formación coincidentes con los que ahora se propugnan.
'En España ya se estaban cumpliendo estos criterios en Medicina, ahora lo que hay que hacer es ampliar una convergencia que es inevitable en una Europa unida', insiste Chacón, para lo que el Consejo de Coordinación Universitaria ultima su informe en el que se detallan cómo deben ser los estudios universitarios de grado y postgrado, con la introducción de másters. La publicación de este decreto durante los próximos meses de diciembre o enero en el Boletín Oficial del Estado dará paso al 'trabajo real': en el plazo máximo de tres años hay que elaborar las directrices y aprobar los nuevos títulos que deben sustituir a los actuales, una labor en la que deben esmerarse las comunidades autónomas y cada Universidad para conseguir que todo este panorama teórico sea una realidad práctica en 2010, año en el que debe existir un escenario 'no homogéneo pero sí transparente de titulaciones' en toda Europa.
Chacón destaca que los estudios de Medicina 'van a tener muchas menos dificultades que otras titulaciones para lograr este objetivo porque ya hay muchas convergencias, hay mucho avanzado gracias a las regulaciones previas', lo que propiciará que 'no haya que acometer una reforma tan fuerte de los planes de estudio' que, en general, 'ya cumplen con las directivas europeas'. Esto significa que habrá que enfrentarse a 'problemas menores' en el terreno sanitario como puede ser la definición de los másters oficiales, 'que es un campo nuevo que ahora se abre'. En general, 'el ámbito sanitario está dando un ejemplo académico y profesional que deben seguir otras titulaciones' para lograr 'no la homogeneidad absoluta, pero sí al menos que los estudios sean convergentes', un proceso que, según determina la Ley Orgánica de Universidades, tiene que ser supervisado 'con carácter obligatorio' por la Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad (ANECA), que presentará su correspondiente informe con el que 'el Gobierno puede paralizar o negar un plan de estudios si hay carencias graves' en relación con lo que marcan las directrices europeas.
Pedro Chacón subraya que el nuevo marco va a suponer 'un cambio muy importante y positivo', y es que la nueva metodología de enseñanza obliga a 'un cambio de filosofía' porque el modelo ya no va a estar centrado en las horas docentes del profesor, sino en la formación que recibe el alumno, al que después habrá que valorar 'los conocimientos, competencias y destrezas' que ha adquirido. El eurocrédito académico va a tener en cuenta, por ejemplo, las horas de asistencia y los trabajos que realiza el estudiante (10 créditos corresponderán a 100 horas de clase), un modelo de valoración que 'es el mismo que se utiliza para los alumnos del programa Erasmus, un sistema europeo de transferencia de créditos que asegura que las condiciones básicas de los títulos son independientes de donde se obtienen', además de que 'facilita la movilidad y son acumulables' en cualquiera de las Facultades de los 40 países que se han comprometido a crear este marco común.
'La incorporación a los créditos europeos es lo que falta y no va a ser fácil porque precisa de un importante cambio de mentalidad de profesores y alumnos, pero soy optimista porque, en general, hay buena disposición', señala por su parte el presidente de la Conferencia de Decanos, José Ignacio Paz Bouza. Dentro de poco, los profesores tendrán que olvidarse de las clases magistrales y deberán asumir un proceso de tutorización, mientras que los estudiantes 'tendrán que trabajar mucho más', ya que el modelo que va a primar ahora va a ser el de horas de trabajo del alumno frente al clásico de horas impartidas por el docente, un concepto para el que se especula con la idea de que un crédito de 30 horas de trabajo del alumno sea equivalente al actual de 10 horas lectivas del profesor.
El nuevo modelo formativo no va a estar centrado en las horas docentes del profesor, sino en la enseñanza que recibe el alumno
Para Jorge Palés Argullós, presidente de la Sociedad Española de Educación Médica, esto supone una auténtica revolución porque implica en los profesores 'el temor a la pérdida de protagonismo', la modificación de una situación que de todos modos va a cambiar, 'eso hay que metérselo en la cabeza'. 'Va a hacer falta generosidad por parte del profesorado', que deberá reasumir su rol para convertirse en 'un facilitador de enseñanza, tiene que ayudar a aprender'. El problema es que los miedos no sólo vienen motivados por una posible pérdida de poder en la actual estructura universitaria, sino también económica: 'si se sigue dando a los departamentos dinero en función de las horas, mal vamos', ya que esto es lo que ha propiciado la aparición de asignaturas sin mayor sustancia pero que permitían mantener el nivel presencial, económico y de poder de determinados departamentos.
El director general de Universidades, Pedro Chacón, reconoce que 'ha sido inevitable' esta ''tentación' por parte de los departamentos, ya que cuanto más horas tienen más poder e influencia, e incrementan el profesorado', una situación que va a cambiar con el nuevo marco europeo porque 'al profesor se le va a valorar toda la labor docente y no sólo las clases presenciales', con lo que se 'le libera de la presión de tener que incrementar las horas lectivas'. De paso, reconoce que 'no siempre se valora como debe la cuestión docente, se ha incentivado mucho la investigación frente a la docencia, tanto económicamente como en tiempo, prestigio y promoción personal', lo que conduce al profesorado a una 'cierta desmotivación'. Por ello, considera que una de las prioridades en estos momentos es 'valorar y reconocer todos los méritos docentes', saber apreciar 'al buen profesor, al que hace esfuerzos por alcanzar el nivel de excelencia', y tener en cuenta cuestiones como 'la introducción de nuevo material didáctico, la labor de tutorización, la dirección de tesis doctorales...'. Una de las prioridades a partir de ahora será prestar una especial atención a 'la formación permanente', una cuestión 'ineludible' porque las propias Universidades como instituciones de enseñanza no pueden quedarse 'sólo en la formación inicial'.
La transición entre lo que ahora hay y lo que tiene que aplicarse será complicada, pero todos los sectores implicados subrayan una cuestión: el Ministerio de Educación pretende que este proceso de reforma se pilote desde las propias Facultades, que no ocurra como con otras grandes operaciones que han afectado a la Sanidad (como la propia descentralización de competencias), en las que el peso de las decisiones ha recaído en grupos de expertos. La homologación completa con Europa supone, además, una última oportunidad para ejecutar de verdad un cambio que muchas Facultades no supieron acometer en la pasada década al amparo de la entrada en vigor de los nuevos planes de estudio, muchos de los cuales 'nacieron muertos', lamenta José Manuel Esteban, de la OMC. Por su parte, el presidente de la Sociedad Española de Educación Médica, Palés Argullós, coincide en que entonces 'se perdió una oportunidad porque en muchas Facultades no hubo cambios', como demuestra que el tipo de metodología sigue siendo el mismo (hay un exceso de clases magistrales) y que las horas prácticas han aumentado en cantidad, pero no mucho en calidad, lo que propicia que el alumno 'esté con una actitud pasiva' durante la mayor parte de su período formativo.
Los planes de estudios vigentes han propiciado un aumento de la carga lectiva, como demuestra el que numerosas Facultades se acogieron al máximo de 540 créditos que permitía la legislación mientras eran pocas las que apostaron por el mínimo de 500 créditos. 'Hay Facultades que no han cambiado en las últimas décadas', prosigue Palés Argullós, quien insiste en que la homogeneización europea supone una 'última oportunidad' que, eso sí, hay que acometer con cuidado porque 'hay países que están peor que nosotros', aunque en otros se apuesta por el famoso currículum integrado como en Gran Bretaña y países como los nórdicos y Portugal, 'donde están haciendo un esfuerzo tremendo' para mejorar su sistema de formación sanitaria.
Retos de la formación de pregrado
Lo cierto es que buena parte de los males que azotan a la formación pregrado en España ya se recogían entre las cuestiones a combatir que reflejó la Federación Mundial para la Educación Médica (WFME en sus siglas en inglés) cuando, en octubre de 1999, presentó un documento sobre estándares internacionales. El testigo en España lo recogió la Declaración de Granada que, dos años después, suscribieron Universidades, asociaciones profesionales y Administraciones, un documento que dejaba la cuestión muy clara: las Facultades de Medicina 'deben formar graduados 'los futuros profesionales' de calidad, altamente cualificados desde un punto de vista científico y técnico pero también capacitados humana, social y éticamente para hacer frente a los retos que presenta la práctica médica en un mundo globalizado, preservando además la identidad y la heterogeneidad que requiere la división geopolítica de sus habitantes'.
En este texto de 14 puntos se estipulaba que la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad deberían ser el hilo conductor de todo el currículo, con sugerencias como la enseñanza de los principios de la Medicina científica y basada en la evidencia, así como del pensamiento analítico y crítico. Paralelamente, se apostaba por que cada Facultad incorporase en su currículum las contribuciones de las ciencias de la conducta y sociales, de ética médica y de economía de la salud que garanticen el comportamiento adecuado en el ejercicio de la práctica profesional y que propicien habilidades de comunicación, toma de decisiones y de liderazgo e influencia social. Estas últimas cuestiones, precisamente, son las que echan de menos los expertos: la base teórica de los alumnos españoles es buena y cada vez tienen acceso a más y mejores prácticas, pero suelen flaquear en el contacto directo, en la relación personal con el paciente, es decir, tienen problemas de empatía, de ponerse en el lugar del enfermo.
La Declaración proponía también definir las competencias finales de los licenciados, incidiendo en la formación práctica, la integración del pregrado con el postgrado y la implantación de sistemas de evaluación de resultados como instrumento de mejora. Asimismo, se subrayaba que había que mejorar la actual política de incorporación de personal académico, estimular la investigación en educación médica, modernizar los sistemas de evaluación y fomentar las políticas de colaboración con otras instituciones educativas, además de establecer una interacción constructiva con los sectores sanitarios y educativos, con las Administraciones públicas y con la sociedad.
Los compromisos recogidos en la Declaración de Granada no han llegado a plasmarse en realidades prácticas, pero sí han supuesto la base teórica para el análisis de la situación actual de cara a la homogeneización definitiva con Europa. En líneas generales, es ahora cuando se va a conocer con certeza cuál es el estado de la formación pregrado en España, gracias al análisis previo al que se va a proceder para culminar el proceso con todas garantías. De hecho, la Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad (ANECA) va a impulsar la elaboración de un informe en el que se detallará qué pasos hay que dar en este sentido, un proyecto para el que la Conferencia de Decanos de Facultades de Medicina va a presentar su propuesta para elaborar una obra que, en la práctica, se convertirá en un libro blanco sobre la verdadera situación de la enseñanza sanitaria en nuestro país.
Para el presidente de la Conferencia de Decanos, José Ignacio Paz Bouza, uno de los principales retos está en cómo va a ser a partir de ahora el proceso de evaluación, toda vez que el sistema tradicional no va a ser válido al cambiar todo el concepto de base: de la impartición de clases al alumno y su posterior evaluación se va a pasar a una docencia tutorizada en la que será el estudiante el que deba demostrar que ha adquirido los conocimientos que se exigen. Aquí es donde radica, para el presidente de la Sociedad Española de Educación Médica, Palés Argullós, el miedo del profesorado al cambio que se avecina, una cuestión que podría solucionarse en parte si se logra la histórica reclamación de una verdadera profesionalización de la docencia para que así se reconozca de una vez por todas la labor del docente. 'Un modelo con menos horas pero con otro sistema no significa que tenga que haber menos profesores', señala este experto.
Cambios de 'mentalidad'
A propósito de nuevos modelos, el presidente de la Conferencia de Decanos admite que la total homologación con Europa obligará a cambiar, sí, pero está convencido de que primero es más importante un cambio de 'mentalidad' en alumnos y profesores sin alterar, eso sí, el actual equilibrio de fuerzas: 'no considero que sea necesario que se creen nuevas Facultades de Medicina y sí que se dote mejor a las ya existentes', asegura, al tiempo que defiende que 'un límite de alumnos que se ajuste a las verdaderas necesidades del sistema sanitario en España es beneficioso para todos'. Este número de estudiantes está ahora mismo en unos 27.000 que reciben clases de unos 8.500 profesores entre funcionarios y contratados, todo ello en las 27 Facultades (26 públicas y una privada) que existen en la actualidad, aunque 'hay movimientos para crear nuevas facultades' del tipo de la privada de la del CEU en Madrid.
Los compromisos recogidos en la 'Declaración de Granada' han supuesto la base teórica para el análisis de la homologación de estudios con Europa
El director general de Universidades del Ministerio de Educación también aboga por 'racionalizar todo el sistema de salud español', lo que supone que 'el número de titulados debe ser proporcional a la capacidad de absorción' de estos futuros profesionales por las actuales estructuras, por lo que considera que 'en Medicina es obvio que sigue siendo necesario limitar el número de plazas de acceso para hacerlo coherente con el número que el propio sistema puede ofrecer para la especialización'. Paralelamente, subraya que 'un incremento del número de centros no favorece' a este objetivo si ello conlleva 'más alumnos' que, una vez que desaparezca la selectividad, como está previsto, tendrán que hacer frente a otra prueba específica para acceder a la Universidad. 'El futuro acceso a las titulaciones de salud se está debatiendo en estos momentos', un modelo que aprobará el Consejo de Coordinación Universitario y que muy pronto se podrá conocer.
Todo este panorama lo que viene es a poner de manifiesto las tensiones que giran alrededor de la docencia médica, una situación difícil que se resume en un complejo sistema que, ya de partida, arrastra la dificultad de estar dividido por el mero hecho de que la formación pregrado está en manos del Ministerio de Educación, mientras que la postgrado es responsabilidad del Ministerio de Sanidad. Un modelo que propicia, en ocasiones, una falta de coordinación y rigidez que ha sido denunciado reiteradamente por foros como la propia Conferencia de Decanos. Lo que es evidente es que todos los sectores deben ahora remar en la misma dirección por su propio interés, y es que lo que está en juego es la mejor formación que debe recibir el que el día de mañana se convertirá en un médico.