Madrid (18-12-08).- El punto VIII de la Declaración de Alma-Ata señaló el 12 de septiembre de 1978: 'Todos los gobiernos deben formular políticas, estrategias y planes de acción nacionales, con objeto de iniciar y mantener la Atención Primaria de salud como parte de un Sistema Nacional de Salud completo y en coordinación con otros sectores. Para ello, será preciso ejercer la voluntad política para movilizar los recursos del país y utilizar racionalmente los recursos externos disponibles'. Y en eso anda todavía, treinta años después, la Atención Primaria española: buscando nuevas fórmulas, nuevos modelos de gestión que aumenten la eficiencia del primer nivel asistencial, ahogado ahora en la masificación de las consultas.
Lo que parece claro, al menos esa percepción tienen los expertos, es que hay mucho por cambiar en el modelo desarrollado. También es verdad que no todo es malo en el sistema que se implantó tras la gran reforma que trajo consigo Alma-Ata. Pero parece que es necesaria una mejora. Cómo hacer ese cambio en la búsqueda de nuevas formas de gestión, o de autogestión, de la AP es, sin embargo, motivo de un debate que debe ser bienvenido: está en juego el futuro del primer nivel asistencial, que es tanto como decir el futuro del propio sistema sanitario.
Benjamín Abarca, presidente de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia, es cauto: 'No tenemos una varita mágica', aunque sí ve claro que el actual modelo de gestión de la AP 'por muchas razones, necesita cambios importantes. Estos cambios, que afectan incluso a estructuras, debe hacerse con mano firme pero, también, con prudencia y un buen estudio: debe haber unas experiencias previas que lo avalen. No podemos aspirar a hacer una reforma de la reforma, sin más, sino con mucho sentido común'.
En su análisis de las causas que han llevado a la Atención Primaria a un pequeño callejón sin salida y a un modelo de gestión agotado, el doctor Abarca se refiere a algo que considera fundamental: la libertad de organización que deber tener el médico de AP, que ahora mismo se siente, en ocasiones, excesivamente controlado. 'A partir de ahí, de esa autonomía del profesional en la práctica clínica diaria, que es lo que ahora mismo se está echando en falta, existen multitud de variantes. Y no veo mal ensayar, como ya se está haciendo en algunos sitios, nuevas fórmulas de gestión'.
El presidente de la SEMG, en este sentido, admite que no sabe 'cuáles son las mejores fórmulas', y que esto se mantiene después de que un 'potente grupo de trabajo' que se ha creado en la sociedad que preside haya analizado a conciencia estas nuevas fórmulas. En su opinión, el problema es que comparar estos modelos no es fácil, 'porque muchas veces cuando hablamos de mejoras no estamos comparando las mismas situaciones'.
Treinta años después de la declaración de Alma-Ata se siguen buscando fórmulas de gestión que aumenten la eficacia del primer nivel asistencial
Por otra parte, y hablando ya directamente de autogestión en AP, Abarca se pregunta si el médico 'está realmente deseoso de gestionar algo, porque gestionar es complejo'.
En este aspecto, entra en juego otro dato del que también quiere escapar el profesional de Atención Primaria: el llamado 'hospitalocentrismo', la absoluta dependencia del hospital. Aunque Benjamín Abarca piensa que 'no dependemos tanto del hospital, aunque algunas fórmulas buscan que dependamos más, como las de gerencia única'. Pero la AP tiene, según sus palabras, peso suficiente para no tener dependencia' 'en el mal sentido del término, porque dependencia debemos tener, unos y otros, de una adecuada coordinación. La AP no es sólo puerta de entrada al sistema sanitario, sino también de salida: solucionamos entre el 80 y el 85 por ciento, quizás más, de los problemas de salud'.
En cualquier caso, una distinción en la que incide el doctor Abarca es que 'una cosa es autonomía del médico, que es una exigencia y un gran beneficio para todo el sistema que ahora mismo no se da: capacidad de organizar la propia agenda, y un paso más es alcanzar un nivel de gestión de recursos humanos, o de pruebas complementarias o de elementos diagnósticos, que requiere una estructura totalmente distinta a la actual. Y no estoy seguro de que todos los profesionales estemos capacitados para hacer algo así, ni de que todos lo deseen', reitera.
En su resumen, el presidente de la SEMG señala que 'el actual modelo se ha agotado y hay que buscar con calma, y con una acertada reflexión, nuevas fórmulas'. Tampoco hay que desdeñar totalmente el modelo actual, que tiene cosas muy buenas. Así destaca que se trata del nivel más alto de satisfacción de los ciudadanos'.
A la hora de responder a la pregunta de hasta qué punto las condiciones laborales no son las idóneas por el porcentaje de presupuesto destinado a Primaria o por una mala gestión del dinero y de los recursos humanos existentes, Abarca no separa premisas: 'Evidentemente, el porcentaje que se dedica a la Sanidad está por debajo de las prestaciones que da la Sanidad, y particularmente la AP. pero no todo se acaba en los recursos que habrá que aumentar'. Si al escoger especialidad, añade, a un médico se le dice que va a tener una media de 40-50 pacientes diarios, que va a estar limitado en muchas actividades, que socialmente no va a tener tanto reconocimiento' o la alternativa es estar en un hospital, con una dotación tecnológica mayor o más control sobre su trabajo o más posibilidades de docencia o formación'', eso es importante, comenta.
Un aspecto que destaca el presidente de la SEMG es que 'ahora mismo, en Primaria ni siquiera hay tiempo para que los médicos nos dediquemos a las medidas de prevención, bastante tenemos con la asistencia'. Por eso este modelo ha fallado, ya que en su opinión, la AP debe solucionar los problemas diarios de la persona, pero también hacer políticas de prevención, 'una base de la Primaria, una fortaleza suya que ahora mismo no estamos haciendo', afirma.
'El aumento de la población a la que atendemos no se corresponde para nada con el aumento presupuestario, los recursos no han crecido en la misma proporción. Todos, profesionales y administraciones, somos conscientes de que este sistema no da más de sí. y debemos tener la mente abierta a nuevas fórmulas, aunque no por nuevas van a ser mejores. El eje del cambio debe ser la autonomía del profesional y hacer a éste, junto al ciudadano, el verdadero protagonista', resume el doctor Abarca.
El análisis de SEMERGEN
Julio Zarco, presidente de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), recuerda en primer lugar la tesis que defiende esta sociedad, que promulga que se debe hacer un análisis de si el SNS 'que es excelente'. A renglón seguido remarca que está resolviendo adecuadamente las necesidades de los ciudadanos. 'Este SNS emana de la reforma sanitaria de hace treinta años y de la Ley General de Sanidad de 1986, y todo marco legislativo tiene que adaptarse a las necesidades que cada día tienen los ciudadanos. el debate es si el SNS y la LGS necesitan o no una reforma para adaptarse a la cartera de servicios que necesita un ciudadano español en 2008', señala.
Desde SEMERGEN se defiende la idea de que la adaptación o reforma del marco normativo es preciso, porque, como resume Zarco, 'hoy en día no se cumplen ciertos requisitos que el ciudadano necesita. Se ha generado un 'compartimento estanco' en el SNS que es la Atención Primaria y ésta no ha avanzado en su desarrollo evolutivo como cabría esperar tras Alma Ata'. Ni esta declaración ni la LGS han logrado que la AP en 2008 sea lo que debía ser: un referente y una médula del SNS. Así, señala que la AP está en una situación de cierta crisis, y un factor fundamental para explicar esta crisis es de orden legislativo: 'no se ha adaptado a las necesidades'.
Cambiar el marco legislativo para adaptar la Atención Primaria a las necesidades actuales es, por tanto, una prioridad. El doctor Zarco incide en que España tiene hoy muy buenos profesionales, 'el mejor activo del sistema', pero se tiene que conseguir que 'trabajen en unas condiciones en las que sean capaces de desarrollar todas las competencias para las que están magníficamente entrenados. mientras esto no suceda se mantendrá esta situación de crisis, de malestar e incluso de falta de desarrollo'.
En opinión del presidente de esta Sociedad Científica, gracias al esfuerzo, la competencia y el nivel de compromiso de los profesionales, la AP mantiene sus niveles de calidad. y 'hay un nexo afectivo, muy importante, entre el médico de AP y el paciente'. Para Zarco, sin embargo, eso no significa que el sistema esté bien. 'Supongo que el ciudadano también verá inconvenientes en tener consultas masificadas en el centro de salud, en que su médico de cabecera no disponga del tiempo suficiente o que incluso se generen listas de espera en AP. Ni tampoco le gustará que deba derivarlo al hospital para realizar pruebas complementarias para las que está perfectamente preparado' cuando se hacen preguntas más concretas, el ciudadano también quiere más tiempo en AP, más capacidad de resolución en AP o más competencia en AP, para lo que el médico de cabecera debe formarse, evaluarse y reciclarse', afirma.
A la hora de buscar el necesario cambio de modelo para la Atención Primaria, Julio Zarco incide en un aspecto importante. Según su opinión, la estrategia AP21, como ejemplo reciente de reforma, nació con un grave defecto: se debe reflexionar no sólo sobre el funcionamiento del primer ámbito asistencial, sino sobre todo el SNS, pues 'de lo contrario corremos el riesgo de que es ese 'compartimento estanco' que se llama Atención Primaria acabará aún más estancada', dice.
Además, añade el presidente de SEMERGEN, las reformas deben llevar asociadas medidas presupuestarias aportadas por el Ministerio de Sanidad y el SNS, y el marco genérico debe estar muy bien definido antes de ser 'transferido' a las comunidades autónomas, pues 'si ese marco es muy laxo, indefinido, cuando es desarrollado por las autonomías no tiene nada que ver con el original'. Ese desarrollo dependerá principalmente del interés, el esfuerzo o la capacidad de los políticos'.
En su análisis, Zarco se refiere a que en los últimos años en España se está produciendo 'una cierta 'desinversión' en AP, cuando cualquier política sanitaria de cualquier país avanzado lo que fomenta son las políticas preventivas de promoción y educación para la salud, lo que significa más inversión'. Pero también debe existir voluntad política de potenciar el primer nivel asistencial, y, por supuesto, existe un problema profesional: los médicos de AP 'debemos tener la convicción de que, junto a los ciudadanos, podemos y debemos ser los agentes que generen el cambio de modelo sanitario, somos quienes mejor conocemos los problemas y necesidades, y no los políticos ni ninguna entidad', explica.
Para lograr el objetivo de una reforma eficaz, Zarco resume que se deben dar tres pasos: 'Primero, tenemos que trabajar para ver qué queremos. Segundo, trabajar para conseguir el cambio de modelo. Y tercero, somos nosotros los que debemos decir a nuestros gobiernos qué tipo de asistencia necesitan nuestros ciudadanos. Todo esto implica más dinero y un cambio de cultura de los profesionales', tal y como afirma.
En cuanto a los ciudadanos, el presidente de SEMERGEN lamenta que en España 'todavía no hay una sociedad civil vertebrada, ni movimientos asociativos potentes, y eso complica la situación'. En su opinión, las Sociedades Científicas deben ayudar a que exista una mayor vertebración del asociacionismo ciudadano para tener una sociedad más culta, autosuficiente y educada, 'que tenga más potencia para exigir a los responsables políticos'.
Otro aspecto es cuantificar los recursos humanos necesarios para ofrecer una atención de calidad. Aunque en este sentido, Zarco recuerda que primero 'habrá que hacer un diagnóstico de los recursos humanos que son necesarios en este país, algo que creo que no saben ni las comunidades ni el Ministerio de Sanidad'.
Modelos de autogestión
Como nuevas posibilidades para lograr un avance en la Atención Primaria, en diversos lugares de España se está acudiendo ya a modelos de autogestión y de gerencia única (el 'modelo Alzira') buscando una mayor independencia del profesional de AP. Desde SEMERGEN se apoyan estos modelos. 'Defendemos que el médico de AP debería ser el verdadero gestor del proceso sanitario. Esto significa que desde que un ciudadano se pone enfermo y entra en el sistema sanitario, hasta que sale de él, todos sus pasos, sea en el ámbito de la AP o en el hospital, deben ser gestionados por el médico de AP. Y para eso se debe tener un control presupuestario total', afirma el doctor Zarco.
Desde esta sociedad científica se entiende que la gestión del proceso gana con estos modelos, pues 'se garantiza la continuidad de los cuidados, así como que estén integrados y se mejore la coordinación', señala, mientras recuerda que 'el único que tiene una visión de conjunto, integral, del proceso es el médico de AP'.
En algo en lo que inciden los expertos es en que para buscar un modelo que haga más eficiente el primer nivel asistencial se necesita saber cómo se quiere aplicar el cambio y a qué ámbito territorial tiene que afectar
SEMERGEN rechaza el 'modelo Alzira', de gerencia única, aunque 'todo lo que tenga que ver con la autogestión y con una cierta ruptura del modelo actual lo vemos bien, son experiencias que hay que tratar de fomentar', añade su presidente.
Y Zarco no ve un posible peligro de privatización de los centros de salud, a través de una extensión del 'modelo Vic o EBA' catalán 'siempre que se sienten las bases de que nos moveremos en un marco público'. El modelo EBA es profesional, son los profesionales quienes gestionan el dinero público y los recursos, pero el ciudadano que acude a él no paga más de sus impuestos y no hay privatización, pues además el gobierno tutela que se consigan los objetivos y el trabajo se realiza con ética y corrección. 'La base debe ser hacer una reforma del sistema sanitario en el que prime la gestión profesionalizada del médico de familia dentro de un marco público. Existe mucha demagogia cuando se habla de privatización', sostiene Zarco.
En opinión del presidente de SEMERGEN que ya es un gran avance que 'este tema esté sobre la mesa del debate sanitario, que se admita que la AP está en crisis y que se necesita un cambio de modelo. Ahora, entre todos los interlocutores, debemos buscar el más adecuado, gestionado por los médicos y los ciudadanos y en un ámbito público', concluye.
La visión de semFYC
Josep Basora, vicepresidente de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) plantea la paradoja de que el sistema español de Atención Primaria 'es muy nombrado fuera de nuestras fronteras por su gran implantación', aunque, más de cerca, el problema existente en nuestro país ofrece dos variantes: la falta de inversión en AP y que el aumento de la población que no ha ido acompañado de un incremento del número de profesionales que trabajan en el primer nivel asistencial.
El aspecto positivo que el doctor Basora ve en la situación es que 'lentamente, y no con el ritmo que nos gustaría, pero está empezando a cambiar', y se refiere al documento AP21 elaborado entre el Ministerio de Sanidad, las Sociedades Científicas, la sociedad civil, las asociaciones de pacientes y las Comunidades Autónomas y que presenta nuevas estrategias para 'poner la AP al día, primando una atención más equitativa y solidaria'. La mayoría de las comunidades han definido un plan de mejora de la AP. 'Lo que nos tememos que estos planes no sean suficientes con las inversiones que se plantean'.
Basora recuerda que España es el octavo país del mundo por PIB, y que debe reforzar su inversión en la AP. En muchas comunidades, ahora no llega ni al 15 por ciento el porcentaje del presupuesto total para Sanidad que recibe la AP, cuando lo deseable sería estar entre un 20 y un 25 por ciento.
En referencia a que el nuevo modelo a 'refundar' o a instaurar en España debe pasar por la autogestión de los médicos, el representante de semFYC señala también que una de las estrategias que recoge el documento AP21. 'Los médicos necesitamos autonomía. se ha comprobado que la autogestión motiva a los profesionales, y estoy seguro de que aumenta mucho las cuotas de calidad del servicio que prestamos', advierte.
En referencia a las fórmulas concretas a adoptar, Basora incide en que en las fórmulas que hacen que la AP sea un 'pac' a atender por un proveedor, sea una fundación o un hospital, como el modelo Alzira, 'tenemos la percepción de que no son bien aceptados por los profesionales, y que no han aportado nada innovador'.
Con respecto a los EBA, desde semFYC se valoran positívamente, 'pues el médico gestiona sin muchos intermediarios, sin estructuras farragosas, tanto su consulta como su equipo de AP. pero es básico llegar a un sistema que, manteniendo la autogestión de los profesionales, sea en un contexto en el que habrá servicios que deberán depender de un área: no todo es autogestionable', comenta el Dr. Basora.
Estos modelos de autogestión pueden darse dentro de los servicios de salud, como se plantea ahora en el Instituto Catalán de la Salud (ICS), o fuera de ellos, 'dependiendo de las distintas consejerías', explica Basora, que cree que ambos sistemas son 'válidos'. Y de la misma forma, expone su creencia en la autogestión dentro del sistema sanitario público y no ve peligro de privatización 'si se garantizan una determinadas coordenadas', dice.
Para finalizar, Josep Basora reconoce que la visión del ciudadano, que siempre en las encuestas es bastante optimista sobre el estado de la Atención Primaria, no coincide muchas veces con la del profesional que trabaja cada día en este ámbito. 'Hay que imaginar lo que sería posible conseguir si se diera la dotación económica correcta para la AP y una inversión técnica suficiente'.
El representante de semFYC coincide con Benjamín Abarca en que no todo es malo en el modelo actual, y en que hay que ir con cautela a la hora de introducir cambios. 'El modelo actual es un logro. Hay quienes acuñan nuevos términos, pero el trabajo realizado en la AP española en los últimos años ha sido bueno. Ha pasado por un momento delicado, y se pide simplemente una apuesta por este nivel asistencial. La mayoría de las organizaciones hemos ido de la mano para conseguir mejoras y no vamos a dejar que esto se estropee', concluye.
La OMC alude al copago
Para la OMC, la cosa cambia, el modelo actual está agotado y debe sufrir una transformación, resume, tajante, Josep Fumadó, vocal nacional de Atención Primaria Rural de esta entidad. 'Son necesarias reformas estructurales y, a lo mejor hay que plantearse temas como que el copago'. Fumadó censura que la masificación de las consultas está directamente relacionada con que 'todo es gratuito', lo que en muchos casos lleva aparejado un mal uso.
En el aspecto organizativo, el vocal nacional de la OMC alude a que se deben buscar nuevas fórmulas 'que sean buenas para los ciudadanos y para los profesionales sanitarios. Todos sabemos que los médicos españoles de AP, en un alto porcentaje, están 'quemados', y las causas hay que buscarlas en que hay pocos estímulos profesionales y retributivos, lo que coincide con una alta presión asistencial: nuestro trabajo se valora poco', señala.
Hay que buscar alternativas, y una de ellas es la autogestión fuera del sistema público', defiende, y alaba el 'modelo Vic' implantado en Cataluña, 'porque en él cualquier médico trabaja sin superiores, con responsabilidad y autonomía total, cobra el doble de lo que percibe un médico del ICS y los estándares de calidad e índices de satisfacción de los usuarios son los más altos de Cataluña', explica. Por eso piensa que se debe dar otro paso: incorporar este modelo al sistema público.
Como nuevas posibilidades para lograr un avance de la AP, en diversas CCAA se está acudiendo a modelos que buscan may
Para Fumadó, en cualquier caso, la idea básica es que 'en un momento en el que los profesionales se tienen que marchar fuera de España porque aquí no tienen los estímulos necesarios, hay que hacer algo para solucionar el problema. La fórmula está clara, más estímulos profesionales y económicos. el problema es cómo aplicar la fórmula, pero la clave es que la Atención Primaria se gestione a sí misma. 'El sistema, con ello, ganaría en eficiencia', afirma.
Autonomía en Primaria significa, sobre todo, autocontrol en todos los aspectos (formación, gestión de recursos, etc.). 'Pero hay que reconocer que, si el sistema funciona con estas fórmulas de autogestión, el sistema actual debería funcionar también sin ellas. Algo falla, y quizás es que no se está gestionando bien', añade Fumadó.
Otro aspecto es el prestigio del médico de AP. Para el vocal de la OMC, este aspecto mejoraría si 'a la Primaria la dotáramos de herramientas para que sea más resolutiva, y esto sí se da en Vic. También se quiere mejorar en el sistema público, pero la cosa va mucho más lenta'. En su opinión, no es cuestión de dinero: 'que la AP tenga más capacidad resolutiva es un ahorro, pero para ello se necesita apostar e invertir más en ella. En muchos casos, hay falta de confianza en los gestores públicos respecto del médico de AP y su capacidad', resume.
Un cambio en todo el territorio nacional
En la búsqueda del cambio de modelo que haga más eficiente la Atención Primaria, es necesario también saber primero cómo se quiere proceder a aplicar ese cambio y a qué ámbito territorial tiene que afectar. Cuando en la Sanidad española se habla de '17 reinos de Taifas', es preciso aclarar si la reforma de la AP debe imponerse del mismo modo en todo el territorio. Y también, aclarar quiénes deben intervenir en la reforma.
Los modelos centrados en entidades de base asociativa son, en general, bien percibidos por los médicosor independencia del profesional de Primaria
Benjamín Abarca incide en su defensa de que 'no todo en la AP actual es malo'. Aunque se refiere a que, una vez decidida cuál es la reforma o actualización que debe sufrir el modelo, 'lo lógico es que se haga en toda España, que haya un modelo único, aunque esto no está reñido a realizar 'experiencias piloto' en las autonomías, eso es también importante. Luego se puede ver el resultado que han dado en cada una y compararlas, con indicadores adecuados', dice.
En cuanto al método de poner en marcha la reforma, el presidente de la SEMG señala que 'el proceso no se hace de un día para otro. Los gestores tienen la obligación de explorar esas nuevas fórmulas, y para ello tienen que contar totalmente con los profesionales. Y al final, todo se hace para solucionar lo que el ciudadano demanda, y también se debe contar con él'.
Para Julio Zarco, el cambio debe comenzar siendo 'central, no autonómico. El Ministerio de Sanidad tiene la potestad y la autoridad para poder sentar un marco genérico de organización de la AP a partir del cual las distintas comunidades pueden tener desarrollos particulares. 'Así debe ser, y así se trató de hacer con las estrategias AP21, un proyecto que podía haber sido mucho más ambicioso pero que se ha descentralizado con excesiva prontitud y no ha logrado lo que pretendía. Ahora, el marco de la reforma debe ser genérico y exactamente igual para todo el territorio nacional para evitar problemas de equidad, que la atención sea diferente según sea la comunidad autónoma en la que el ciudadano la recibe', comenta el presidente SEMERGEN.
Los médicos del primer nivel asistencial suelen recordar que el presupuesto que se maneja no se corresponde, entre otras cosas, con el aumento de la población
El Ministerio de Sanidad y Consumo es, en opinión de Zarco, la única institución que puede establecer este marco genérico, aunque con él deben colaborar 'todos los interlocutores válidos, profesionales, de este ámbito'.
Para Josep Basora, de semFYC, 'no es malo que cada comunidad autónoma defina su modelo, siempre y cuando después sea evaluado. Cualquier intervención en el SNS debe ser seguido por una evaluación, y no tenemos claro que siempre se siga este procedimiento. La autonomía que los profesionales deben tener a la hora de gestionar ha de enmarcarse en el contexto general del sistema nacional público de salud'.