La formación en uso racional de fármacos está recogida en la Ley de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios, en vigor desde finales de junio de 2006, y aprobada oficiosamente por las Sociedades Españolas de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), Rural y Generalista (SEMERGEN) y de Medicina General (SEMG). Estas entidades celebraron, en su día, que la Administración facilitase un aprendizaje continuado a los profesionales, así como su propia participación como entes 'canalizadores' de la formación.
Ello no quita, sin embargo, para que la iniciativa naciera rodeada además de entusiasmo, con cierto grado de escepticismo. De tal forma, que la duda sigue aún en el aire año y medio después de que el Ministerio de Sanidad y Consumo hiciera el primer reparto a las comunidades autónomas y las ciudades de Ceuta y Melilla conforme a la población suscrita. El baremo se establece así: 100.000 euros fijos más una parte proporcional al número de habitantes. No obstante, las Sociedades Científicas de Atención Primaria e incluso algunos sindicatos continúan advirtiendo públicamente que el aprovechamiento de estos fondos no queda claro.
La formación sobre el uso adecuado de los antibióticos adquiere relevancia, al ser España uno de los países que registra un mayor consumo de estos fármacos.
El representante de la SEMG, José Manuel Solla, reconoció estar pendiente de que se elabore 'algo más concreto para poder opinar, ya que, hasta el momento, tampoco se nos ha detallado gran cosa', según sus palabras.
A otros portavoces de estas Sociedades les parece que la 'cosa' sigue así. La opinión del presidente de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), el doctor Luis Aguilera, pasa por que 'imponer un modelo fragmentario sobre el cohesivo, y con ello, que los recursos destinados a esta formación vayan a gestionarse desde cada comunidad, conlleva el riesgo de que parte de ellos se pierdan de manera innecesaria. A esto se suma el hecho de que puede resultar difícil mantener el mismo impacto si el plan se disgrega en 17 modelos de formación'.
Un año y medio después de entrada en vigor la iniciativa aprobada por el Consejo de Ministros en mayo de 2006, la semFYC, en boca de su vicepresidenta, la doctora Ana Pastor, piensa que 'cada comunidad ha hecho con el dinero lo que ha creído oportuno'. Por ejemplo, en el caso de Madrid existe un programa dependiente de la Dirección General de Farmacia que está vinculado al uso racional del medicamento. De este modo, el dinero se da a todas las comunidades como presupuesto finalista que luego se revierte en fiscalización de los resultados, aunque la doctora Pastor reconoce desconocer los plazos. En cambio, sí dice estar más al tanto de las carencias formativas de los facultativos. 'Hemos hecho encuestas de las necesidades formativas y estamos desarrollando herramientas para conocer de primera mano sus necesidades. Entre ellos, el portfolio, con el que cada médico va averiguando cuáles son sus competencias en todas las áreas de la Medicina de Familia a la vez que va conociendo sus necesidades. Así que lo que hay que crear es una cartera de servicios formativos para cubrir esas carencias, que a través de encuestas las hemos situado en competencias clínicas más que comunicativas'.
Fondos en 'paradero incierto'
En cuanto al papel que puede jugar la semFYC en el desarrollo de la formación, su vicepresidenta se muestra contundente: 'sabemos que el MSC ha contado para su plan con miembros de nuestra Sociedad pero a título individual. También sabemos que varias de nuestras publicaciones se van a usar en algunas Comunidades Autónomas como herramienta de trabajo generalizada. Entre ellas, la Guía Farmacoterapéutica de Actuación en Atención Primaria que se utiliza en Andalucía, por ejemplo. También se está utilizando el Tratado de la Especialidad en Medicina de Familia, que va más encaminado a las competencias de un médico de Atención Primaria en el uso racional del medicamento. La semFYC ha colaborado en aspectos formativos de los médicos pero desconocemos si están vinculados a estos fondos ministeriales. Así como tampoco sabemos si el presupuesto gubernamental realmente ha estado asociado al uso racional del medicamento'.
Este sentir no dista mucho del expresado por Julio Zarco, presidente de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). 'Sólo podemos decir que esperamos que realmente el dinero que invierte el MSC se emplee en las CCAA. Nosotros hemos percibido que sobre la formación en el uso racional del medicamento se dijo inicialmente que se iba a centrar en las patologías de alta prevalencia en la Atención Primaria, como la hipertensión o la diabetes, pero no tenemos constancia de que los fondos cedidos a las CC.AA. se estén aplicando, en la mayoría de los casos, en dicha formación. Únicamente, sí lo hemos constatado en algunas regiones con las que tenemos una relación directa, como es el caso de Castilla-La Mancha'.
Zarco critica, además, que el programa se delegue a las distintas Administraciones porque 'se está haciendo de manera desigual'. 'Ya hicimos la advertencia en la época de Salgado: nos parece fantástico que las partidas se apliquen en la formación de profesionales, pero pedimos que se haga en las materias que ellos realmente necesitan. Porque si sólo se invierten en el uso racional de medicamentos, se quedan encajonadas. Deberían preguntar a los profesionales en qué quieren y deben formarse'.
El doctor Zarzo explica lo que hace su Sociedad Científica. 'En SEMERGEN lo hacemos evaluando la competencia. El año pasado preguntamos a 8.000 médicos de España. Las principales flaquezas están en las competencias y el manejo clínico. Averiguamos necesidades reales y no percibidas con la muestra más grande hecha en España. Estratificamos por CC.AA. y así conocimos si existen diferencias por autonomías. Y detectamos que hay un déficit generalizado de conocimientos en actividades preventivas, de gestión clínica y de calidad'.
A modo de ejemplo, el presidente de SEMERGEN cita que en Castilla y León existe una carencia formativa en ética más que en la parte sanitaria. Justo al revés de lo que ocurre en Andalucía. 'Lo primero que hay que hacer es una foto. Una vez hecha, llevar los recursos hacia esas necesidades. No existen diferencias sustanciales entre las competencias de un médico de familia pero sí en función de las autonomías porque los programas formativos se aplican de distinto modo según la comunidad. Así, detectamos algunas regiones en las que se trabajan muchos planes de atención a la familia y hay otras en las que no. Pedimos al MSC que sean las Sociedades Científicas las que velen por el cumplimiento de las partidas. Que se destinen realmente a la formación. También enviamos un comunicado a las distintas Consejerías de Salud para que si, les parecía oportuno, cuenten con nosotros cuando llegue el dinero. Pero no hemos recibido respuesta de algunas autonomías como Andalucía o Cataluña. Hay que intentar canalizar la verdadera formación de los profesionales y garantizarla a través de la evaluación. Nos convertiríamos, que no es nada malo, en instrumento de la administración en formación y evaluación, porque debemos actuar a la par'.
El Ministerio de Sanidad es contundente a la hora de hablar del destino de los fondos: 'las responsables son las CC.AA.'
La inversión de las CC.AA.
Julio Zarco aludió al Servicio de Salud de Castilla-La Mancha que anunció el 29 de mayo 2005 la puesta en marcha del Plan de Formación Continuada para médicos: 'Revisión, actualización y manejo de enfermedades prevalentes y uso racional del medicamento'. Los fondos se obtuvieron de la primera partida ministerial de 70 millones de euros que se aprobó en el Consejo Interterritorial de Sistema Nacional de Salud (SNS) celebrado en diciembre de 2005 en La Rioja. La distribución territorial según el número de habitantes fue la siguiente: Andalucía (12.219.000 euros). Aragón (2.070.000). Asturias (1.793.000). Baleares (1.606.000). Canarias (3.120.000). Cantabria (975.000). Castilla y León (4.032.000). Castilla-La Mancha (3.015.000). Cataluña (10.841.000). Comunidad Valenciana (7.262.000). Extremadura (1.795.000). Galicia (4.437.000). Madrid (9.251.000). Murcia (2.141.000). Navarra (1.022.000). País Vasco (3.435.000). La Rioja (563.000). Ceuta (218.000). y Melilla (207.000).
Se estableció que la selección y la gestión de las acciones formativas que se desarrollen en el marco de este programa corresponderán a las Comunidades Autónomas, que actuarán de acuerdo con criterios generales establecidos por el Ministerio para evitar la duplicidad de propuestas. Ahora bien, se contemplaron cuatro áreas temáticas preferentes relacionadas con la actualización clínica y terapéutica de patologías prevalentes en España, los nuevos principios activos incorporados a la prestación farmacéutica del SNS, el fomento de medicamentos genéricos y las acciones ligadas a patologías por consumo de drogas.
Las CC.AA., tal como se acordó en el CISNS, deben enviar un informe al Ministerio sobre el reparto de los fondos
En el caso de Castilla-La Mancha, bajo estos objetivos trataron de captar a 2.000 médicos de la comunidad. Las directrices concretas se marcaron para mejorar sus competencias concretas en epidemiología, fisiopatología, clínica y manejo de las enfermedades más prevalentes. proporcionar habilidades para la utilización de fuentes de información objetivas, independientes, periódicas y de calidad, como apoyo a la toma de decisiones en la práctica clínica. y fomentar la prescripción fundamentada en pruebas, lo que habitualmente se denomina 'Medicina basada en la evidencia', a través de la adquisición de habilidades para la búsqueda sistemática de evidencias y la lectura crítica de literatura biosanitaria.
Para el desarrollo de este plan, se utilizaron modernas metodologías docentes ya ensayadas con éxito en los últimos años, como la formación on-line con metodología e-Learning a través del Sistema de Teleformación del SESCAM (incluye una oferta de 20 acciones formativas y varias ediciones web), las rotaciones docente-asistenciales en centros, servicios o equipos diferentes del lugar habitual de trabajo y actividades presenciales complementarias para la adquisición de habilidades y perfeccionamiento de competencias en la práctica clínica (mesas de debate, talleres de entrenamiento, etc.).
Todas las actividades se realizaron en colaboración con las Unidades de Formación de cada una de las Gerencias del SESCAM, que se encargaron tanto de la priorización y selección de los participantes como de su seguimiento y evaluación. Y las solicitudes de inscripción se efectuaron a través de la nueva aplicación informática SOFOS (Sistema de Organización de la Formación en el SESCAM) o bien por los canales habituales, a través de las Unidades de Formación de cada Gerencia.
El caso de la comunidad balear es distinto. Su planificación y, por tanto, el plus de formación que ofrece el departamento de Salud se centra en lograr que en 2008 esté implantada la historia clínica digital (ya suma un año trabajando en la implementación electrónica del servicio). 'Se está tratando de integrar las actividades de atención farmacéutica en la historia de la salud, como los informes de reacciones adversas de los medicamentos, los de seguimiento, cumplimiento o las campañas sanitarias', tal como ha declarado la nueva directora de Farmacia, Rosa María Alís. En esta línea, también anunció el pasado mes de octubre que tratarán de fomentar la información sobre la prescripción.
Baleares percibirá de la segunda partida de fondos que el Ministerio destinó el pasado mes de septiembre un total de 886.131 euros.
Alís explica que 'dentro del nuevo programa 2007-2008 de formación de profesionales para la mejora de la prescripción, hay 14 grupos de expertos de todos los niveles asistenciales, coordinados por técnicos de medicamentos, que trabajan en la actualización terapéutica de las patologías de mayor prevalencia'. Su trabajo, apunta, 'se difunde a través de jornadas, sesiones en los hospitales y centros de salud así como a través de una web corporativa (www.elcomprimido.com)'. Este año, informa, 'se han realizado 504 sesiones de trabajo y dos jornadas, a las que se sumarán otras 292 sesiones y diez seminarios hasta junio de 2008'. También se desarrollarán herramientas de prescripción asistida.
Gestiones 'dudosas'
Si bien la gestión de los programas de las comunidades manchega o balear ha sido calificada por los expertos como modélica, CCOO ha denunciado que los trabajadores del sector sanitario de Valencia continúan con una formación deficitaria y sin concretar. El motivo: 'los fondos que se destinan, por parte del Estado y de la autonomía, no se han llegado a ser efectivos, pues los resultados y los datos registrados demuestran que de los 11,3 millones de euros destinados no se han llegado a invertir más que 3,8 millones', según información difundida por el sindicato. Y es que según explica esta entidad, el pasado mes de agosto la Generalitat Valenciana realizó 30 modificaciones de crédito en los presupuestos del año 2007 que dejaron al descubierto que Sanidad desaprovechó 7,5 millones de euros (más de 1.200 millones de pesetas) de las partidas generadas en materia de formación en el Uso Racional del Medicamento (7,2 millones) y Estrategias de Salud del Sistema Nacional de Salud (4,1 millones, para formación en cáncer, salud mental, cuidados paliativos, diabetes y cardiopatía isquémica).
Desde diversas Sociedades Científicas se constata un déficit generalizado entre los profesionales en conocimientos sobre actividades preventivas y de gestión clínica
Dada la situación, CCOO, una de las voces más críticas en torno a la formación de los facultativos en el uso racional de fármacos, insiste en que todavía queda por afinar una gestión adecuada de todos los fondos para que todo ello revierta en una mejora de la calidad de la prestación sanitaria y del desarrollo profesional.
Sobre este punto, desde la Federación de Sanidad y Sectores Sociosanitarios de CCOO se recuerda que 'ha solicitado reiteradamente -tanto en la Mesa Sectorial de Sanidad de 22 de diciembre de 2005, como en un escrito dirigido en el primer trimestre de 2007 al entonces secretario autonómico, Manuel Cervera, y actual consejero de Sanidad, que se abra una mesa de negociación para la distribución de los fondos estatales de los programas de formación continuada de Uso Racional del Medicamento (URM) entre todos los departamentos de salud. La respuesta de la Consejería de Sanidad fue solicitar un informe jurídico del que nada se supo. Sólo se informó de que la Dirección General de Farmacia se hacía cargo de estos fondos, en colaboración con la Dirección de Asistencia Sanitaria y la Escuela Valenciana de la Salud (EVES)'.
Asimismo, advierte que el último informe de la Federación de Asociaciones de Defensa de la Sanidad Pública (FADSP) sitúa al sistema público sanitario en último lugar con respecto al resto de España. Uno de los indicadores del estudio era el excesivo gasto farmacéutico de la Comunidad: 281 euros por habitante (la media nacional estaba en 239 euros) y un crecimiento anual por encima de la media estatal. De ahí que en los Acuerdos de Gestión del presente año, uno de los puntos a mejorar es, precisamente, el uso racional del medicamento y el incremento en el uso de fármacos genéricos para que se traduzca en una prescripción más eficiente, un menor gasto farmacéutico anual y un cumplimiento de objetivos asistenciales.
Balance cerrado
A pesar de ésta y otras críticas, el Ministerio de Sanidad y Consumo ya ha cerrado el balance de esta primera inversión formativa en uso racional del medicamento. El resultado: 94.383 médicos recibieron formación sobre uso racional del medicamento. Es un dato que abarca todas las comunidades autónomas, a excepción de Cataluña, y Ceuta y Melilla. En Cataluña, la formación se destinó globalmente para todos los médicos de A.P. (familia, pediatras y MIR).
'Nosotros liberamos los fondos, pero la gestión es de las comunidades autónomas. Así que si quieren destinar el dinero a áreas distintas a las que nosotros destacamos pueden hacerlo siempre y cuando la finalidad sea la formación del médico en uso racional del medicamento', apostilla María Teresa Pagés Jiménez, directora general de Farmacia y Productos Sanitarios del Ministerio.
Sobre la posibilidad de que parte del dinero no sea finalmente invertido en la formación de los profesionales, Pagés se muestra igualmente contundente: 'los responsables de la Administración de los fondos son las CC.AA., que responden con la fiscalización de los mismos. No obstante, es un dato que no aparece en la memoria que hemos hecho de la primera partida de formación, porque el documento proporciona información técnica sobre las actuaciones realizadas y no la fiscalización del dinero'.
Así, con el balance en la mano, la directora insiste en la 'transparencia' de todo el proceso. 'La contabilidad se ajusta a disposiciones horizontales, por lo que hay que defender a las distintas Administraciones, que son las que deben informar de la gestión'. Y para muestra, un botón. Explica que el procedimiento de asignación de fondos parte del documento de consenso aprobado en el Consejo Interterritorial de Salud, donde aparecen los criterios generales para autorizar las partidas económicas. Entre ellos, se señala que son las distintas autonomías las que ejecutarán los planes de formación según las necesidades de sus facultativos, si las clases se imparten de forma presencial o virtual, o cómo determinar la evaluación de los médicos. Luego las CC.AA. mandan al Ministerio sus propios informes sobre cómo han aplicado los fondos, cuántos facultativos se han adscrito a la iniciativa' De este modo, la Dirección de Farmacia elaboró una memoria de actuaciones que se presentó en el Consejo Interterritorial de Salud del pasado 18 de julio junto a la segunda fase de formación. 'Siempre existen líneas generales comunes que coinciden con una política', según Pagés.
Resultados
Así, si el plan de la primera edición destinó 70 millones a las enfermedades más prevalentes o las que asocian al consumo de drogas, la segunda partida de 38 millones aprobada el pasado 21 de septiembre señala como áreas comunes y prioritarias el conocimiento de los nuevos genéricos, promueve el uso responsable de los antibióticos, la investigación de las enfermedades raras y la receta electrónica. 'Damos con ello continuidad a los criterios del año pasado e incluimos otros nuevos que convergen con la política y algunas estrategias que están siendo impulsadas por el MSC', precisa. Concretamente, en el campo de los medicamentos huérfanos las acciones formativas deben incluir contenidos que contribuyan al diagnóstico precoz de las enfermedades raras, a la preparación de expertos en su manejo terapéutico y a la captación de profesionales para la investigación y desarrollo de medicamentos huérfanos. Asimismo, es necesario difundir un mayor conocimiento de estas patologías a todos los niveles asistenciales, favoreciendo la integración de la Atención Primaria y la Especializada.
La segunda materia, el uso adecuado de antibióticos, adquiere mayor relevancia por el hecho de que España es uno de los países europeos de mayor consumo de antibióticos, lo que provoca un mayor porcentaje de cepas bacterianas resistentes. Por eso, es necesario profundizar en el conocimiento de la utilización de estos fármacos en las distintas patologías y en su uso adecuado.
La tercera acción prioritaria es la referida a la receta electrónica. El desarrollo del Plan Avanz@ en el ámbito del Sistema Nacional de Salud (SNS) va a proveer la implantación de esta herramienta que permitirá contar con un soporte para la utilización racional de los fármacos y potenciará la comunicación entre médicos y farmacéuticos y la identificación de los productos prescritos. La receta electrónica mejorará la calidad en la prescripción, dispensación y gestión de la prestación farmacéutica por lo que es crucial que los médicos del Sistema Nacional de Salud conozcan en profundidad este nuevo instrumento de trabajo.
Expertos critican que el plan formativo diseñado se gestione a través de las CC.AA., al considerar que le resta equidad a la formación de los profesionales
A este respecto, ya se han dado algunos pasos, según el Informe para el Análisis del Gasto Sanitario del año 2007. El documento revela que las acciones sanitarias se han enfocado hacia la gestión de recetas, la orientación a la prescripción y la mejora de la atención farmacéutica y la dispensación. Destaca en este sentido los intentos de implantar la receta electrónica en nueve comunidades 'Andalucía, Galicia, Canarias, Castilla-La Mancha, Madrid, País Vasco, Cataluña Murcia y Extremadura' y las iniciativas para orientar la prescripción llevadas a cabo por 13 Administraciones, ya sea por principio activo 'Andalucía y Canarias', por genéricos 'Murcia y Cataluña' o mediante la elaboración de guías farmacoterapéuticas 'Madrid, Cantabria, Murcia, Comunidad Valencia y Galicia'.
De ahí que Pagés ponga en valor la iniciativa. 'Es la primera vez que se liberan fondos o existen políticas y medidas de formación convergentes en el SNS. Se trata de un esfuerzo muy importante que cumple con una disposición de la Ley del Medicamento. Y creo en la colaboración entre el Ministerio y todas las instituciones implicadas'.
Asimismo, se apuesta por que las distintas Sociedades Científicas jueguen un papel activo en la aplicación del programa. '¿Por qué no van a participar? Las Sociedades son tan importantes como cualquier otro agente. No sólo en este caso, sino en todo el SNS. Lo importante es sumar recursos del sector porque es un valor añadido a la hora de colaborar con el Ministerio y la formación de todos los sectores?.