Las guías GOLD 2022 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) mantienen la continuidad en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), si bien se observan algunas variaciones. En este sentido, la doctora Cristina Oves Costales, médica del centro de salud Oza dos Ríos, en Oza-Cesuras (La Coruña), indica que “no hay grandes cambios en el tratamiento de inicio ni de mantenimiento de la EPOC en la guía GOLD 2022”. La guía sigue haciendo referencia al uso de los LAMA como tratamiento de elección en paciente con EPOC de bajo riesgo.

Otra novedad referida por el doctor Julio Mata Poyo, médico del centro de salud Zamora Norte, en Zamora, está relacionada con la COVID-19. Así, la guía señala que “los pacientes con EPOC no presentan mayor riesgo de contagio, pero sí tienen más riesgo de sufrir complicaciones graves y mayor mortalidad”.

Por su lado, la doctora Carmen Elisa Méndez Farrais resalta la mención del uso de cigarrillos electrónicos en el apartado de tratamiento no farmacológico. Se indica como “posible alternativa a la terapia de reemplazo de nicotina, aunque no se presentan recomendaciones concluyentes”.

En cuanto al uso de los corticoides inhalados, esta facultativa comenta que “se sigue recomendando el recuento de eosinófilos, ya que se ha observado menor eficacia-beneficio en los fumadores habituales frente a los leves o exfumadores”.

Por su parte, el doctor Mata Poyo apunta también que la GOLD 2022 recomienda la vacunación frente a tosferina (triple vacuna tétanos-difteria-tosferina) en los pacientes adultos que no han sido vacunados correctamente en la adolescencia.

Comparativa con la GOLD 2021

Respecto a la guía GOLD publicada en 2021, la doctora Méndez Farrais comenta que “se mantiene la importancia de una buena clasificación inicial, así como la indicación de una pauta de tratamiento acorde a dicha clasificación y la necesidad de la reevaluación constante”.

En su valoración de la guía, Méndez considera fundamental “la evaluación multidimensional del paciente basada en la realización de espirometrías, la estimación de síntomas, el riesgo de exacerbaciones y la existencia de comorbilidades”. Se recalca la individualización de los tratamientos, en función de la clasificación GOLD, así como las preferencias del paciente.

Como se ha dicho, y en líneas generales, no ha habido cambios respecto al tratamiento farmacológico respecto a la GOLD 2021. Los objetivos del tratamiento son reducir los síntomas y disminuir el riesgo. Debe ser individualizado para cada paciente en función de la valoración GOLD ABCD, las necesidades y las preferencias del paciente, así como de las comorbilidades.

El pilar fundamental del tratamiento farmacológico son los broncodilatadores de acción prolongada: LAMA y LABA en monoterapia o en combinación LAMA+LABA, según el grado de control de la disnea o las exacerbaciones. Los broncodilatadores de corta duración, SABA y SAMA, siguen con las mismas indicaciones de uso y pautas posológicas, y son especialmente útiles en el tratamiento de las exacerbaciones.

Algoritmo farmacológico de seguimiento

La guía GOLD 2022 mantiene el algoritmo farmacológico de seguimiento, como señala la doctora Méndez Farrais. “El pilar fundamental siguen siendo los broncodilatadores de acción prolongada: LAMA y LABA en monoterapia o en combinación LAMA+LABA según grado de control de la disnea o exacerbaciones. Los corticoides inhalados (ICS) solos no se consideran útiles, pero juegan su papel en combinación con LABA+ICS o en triple terapia LAMA+LABA+ICS recomendando el recuento de eosinófilos en sangre periférica para guiar su uso”.

“Si la respuesta al tratamiento inicial es adecuada, se mantiene; de no ser así, se valora si lo que predomina es la disnea o las exacerbaciones”. Son palabras de la doctora Oves Costales. En caso de predominar la disnea, el tratamiento inicial es LABA o LAMA, si la respuesta no es suficiente se pasa a darlos combinados LAMA+LABA. En caso de que persista con disnea hay que plantear cambiar el tipo de inhalador o variar otros componentes de las mismas familias, además de investigar otras posibles causas de disnea. Por último, se podría considerar el uso de LABA+CI o triple terapia inhalada en función del número de eosinófilos y de la cantidad y gravedad de exacerbaciones.

Por otra parte, si predominan las exacerbaciones, el tratamiento inicial es el mismo LABA o LAMA. Si la respuesta no es adecuada, se puede optar por dar una combinación LABA+LAMA si eosinófilos bajos o en caso contrario LABA+CI, que, a su vez, de ser necesario, puede pasar a una triple terapia LABA+LAMA+CI

Conclusiones de la estrategia GOLD 2022

El doctor Adrián Martín Torres, médico del centro de salud de Tamaimo, en Tamaimo (Santa Cruz de Tenerife), hace una analogía a nivel terapéutico con la propuesta del tratamiento inicial de los pacientes con EPOC de la GesEPOC 2021. Esta tiene en cuenta la obstrucción al flujo aéreo (OFA) cuantificada por el porcentaje de FEV1 posbroncodilatación, la disnea clasificada según la escala modificada (mMRC), el historial de agudizaciones (AEPOC) en el año anterior y el recuento de eosinófilos en sangre periférica medido en fase estable. Por su parte, las decisiones de la GOLD para establecer el tratamiento inicial de la EPOC se fundamentan en las escalas COPD Assessment Test (CAT) o la mMRC y en el historial de exacerbaciones en el año anterior.

“Ambas estrategias terapéuticas buscan optimizar la broncodilatación, añadir corticoides inhalados si el paciente tiene perfil eosinofílico o si sigue exacerbando, y plantear fármacos de segunda línea además de evaluar los rasgos tratables si el paciente no mejora, bien sea por persistencia de síntomas o por las agudizaciones”, comenta el doctor Martín Torres.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores: Adrián Martín Torres, Julio Mata Poyo, Carmen Elisa Méndez Farrais, Cristina Oves Costales, Enrique Castrillo Martínez, Gonzalo Fernández Núñez y Santiago Cordero Herrero.