Los médicos siempre basan sus decisiones en los mejores conocimientos científicos disponibles, y tradicionalmente esto se ha producido intentando cada uno, de forma individual, conseguir las mejores fuentes de conocimiento para, posteriormente, cada cual a su manera, analizar, asimilar e incorporar ese conocimiento a su…
Los médicos siempre basan sus decisiones en los mejores conocimientos científicos disponibles, y tradicionalmente esto se ha producido intentando cada uno, de forma individual, conseguir las mejores fuentes de conocimiento para, posteriormente, cada cual a su manera, analizar, asimilar e incorporar ese conocimiento a su actividad clínica diaria. Sin embargo, según los expertos, la desmesurada aparición de nuevos conocimientos que está teniendo lugar en las últimas décadas ha hecho imposible conseguir toda la información disponible y, mucho menos, analizarla de manera adecuada para que se transforme en acciones concretas que resuelvan de forma eficaz los problemas clínicos de los pacientes. Para facilitar el trabajo de recogida y síntesis de información e incorporar la opinión de los profesionales con más experiencia a la interpretación de las evidencias que produce la práctica diaria, de manera que se pueda ofrecer a los profesionales sanitarios una información que pueda aplicarse en los pacientes, surgieron las Guías de Práctica Clínica (GPC). Según explica el doctor Alberto Romero, miembro del Grupo REDEGUIAS, en su informe sobre 'Cómo diseñar un plan de implementación de una guía de práctica clínica' (REDEGUIAS-GuíaSalud, 2005), 'que la práctica clínica no se ajusta a los estándares científicos es una constante confirmada en multitud de estudios tanto nacionales como internacionales, y que ello produce un aumento de los costes y efectos adversos en los pacientes también está constatado.
El hecho de que la práctica clínica no se ajuste a los estándares científicos genera un aumento de costes además de efectos adversos en los pacientes
Las guías clínicas surgieron por este motivo con fuerza en la cultura anglosajona a finales de los 80, y de hecho se ha demostrado que son útiles para mejorar la práctica clínica y también los resultados en los pacientes'. Este experto prosigue, afirmando que 'durante los años 90 el énfasis fundamental estuvo en la producción de guías clínicas de buena calidad, pero a pesar de más de una década de esfuerzos internacionales centrados en la producción, en los últimos años se ha reconocido que siguen existiendo los mismos problemas de práctica clínica no ajustada a los estándares científicos, y ello a pesar de que los clínicos tienen en general una buena actitud hacia esta potente herramienta de ayuda a la clínica y a la gestión', destaca Romero.
Propuesta para mejorar
la práctica diaria clínica
Para intentar paliar esta situación, hace cinco años surgió la idea de crear el proyecto GuíaSalud, una iniciativa adoptada por el Consejo Interterritorial y que nació como instrumento para mejorar la calidad de la atención sanitaria en el Sistema Nacional de Salud (SNS), en el que participan todas las Comunidades Autónomas, disponiéndose de financiación por parte del Ministerio de Sanidad y Consumo.
El proyecto GuíaSalud tiene como misión desarrollar y poner a disposición del SNS instrumentos de información, registro, selección, adaptación, implantación y actualización de las Guías de Práctica Clínica, siendo sus objetivos específicos facilitar el acceso y la utilización de los citados instrumentos y recursos, desarrollar redes de cooperación en la identificación de necesidades de formación y obstáculos prácticos en la elaboración, adaptación e implantación de guías, así como también establecer y consolidar una cultura de comunicación, comparación y difusión de buena práctica. El proyecto tiene una estructura de gestión cuyo máximo organismo de dirección es el Consejo Interterritorial, y dependiendo de él hay otros tres organismos: el Consejo Ejecutivo, el Comité Científico y la Unidad de Gestión. El Consejo Ejecutivo se constituyó formalmente el 6 de febrero de 2004 y está integrado por un representante de cada Consejería de Salud de las comunidades autónomas, nombrados por sus respectivos consejeros de Salud, por el Ministerio de Sanidad y Consumo (a través de la Agencia de Calidad del SNS) y por la Dirección del Comité Científico. A su vez, el Comité Científico está formado por profesionales de reconocido prestigio a escala nacional en el área de las Guías de Práctica Clínica. Sus miembros son elegidos en el Consejo Ejecutivo y la renovación de los cargos se realiza cada dos años, contando con la posibilidad de que los miembros pueden ser reelegidos. Por último, la Unidad de Gestión del Proyecto es el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, que, además, ejerce el papel de Secretaría del Consejo Ejecutivo y del Comité Científico.
La pieza clave del proyecto GuíaSalud es el portal www.guiasalud.es, cuyo lanzamiento oficial se realizó el 5 de abril de 2005. Este portal está diseñado para presentar al profesional sanitario una serie de funcionalidades que le permitan acceder de una forma sencilla a la información que precise, en relación con las guías de práctica clínica y la Medicina Basada en la Evidencia.
Su objetivo es ofrecer un catálogo de GPC elaboradas o adaptadas en España, en cualquiera de las lenguas oficiales del Estado, y que cumplen con los criterios de inclusión definidos por el proyecto, que han sido consensuados por todas las comunidades autónomas, contando con el aval del Comité Científico. Estos criterios tienen como finalidad asegurar a los potenciales usuarios de estas GPC unos mínimos de calidad y transparencia científica sin que sean herramientas de trabajo de obligado cumplimiento. También se están realizando otras actividades formativas para dar a conocer las GPC como herramientas para la toma de decisiones clínicas y para proporcionar habilidades en la evaluación, elaboración y/o adaptación, difusión e implementación de las GPC. Un ejemplo de ello es la realización de seminarios que sirven para que los profesionales sanitarios, Sociedades Científicas y organizaciones de pacientes compartan experiencias sobre este tema, considerado fundamental para la mejora de la práctica clínica y de la seguridad de los pacientes, y propongan estrategias de actuación a seguir. En esta línea, en el mes de noviembre del año pasado el Ministerio de Sanidad y el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud organizaron un seminario internacional sobre las guías de práctica clínica que reunió a destacados expertos internacionales.
Ampliación del proyecto GuíaSalud
Como parte de este proyecto GuíaSalud y en el marco de una de las 12 estrategias del Plan de Calidad que trata la mejora de la práctica clínica, todo ello presentado en el Consejo Interterritorial el mes de marzo de 2006, la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud puso en marcha durante el año pasado la propuesta de elaborar y revisar guías de práctica clínica a través de las distintas Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Sistema Nacional de Salud. 'Esta nueva iniciativa que se perfila como una ampliación del proyecto GuíaSalud tiene en cuenta la realización de guías correspondientes a enfermedades o trastornos de especial relevancia, y por lo tanto, de atención prioritaria por parte de los servicios de salud como el manejo de los pacientes con trastornos de ansiedad, con trastornos de depresión, esquizofrenia, con trastornos alimentarios, cáncer de próstata, diabetes tipo 2, Alzheimer, Parkinson y el manejo del dolor en cuidados paliativos', explica Alberto Infante, director general de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, quien añade que 'también se está trabajando en la revisión y actualización de las guías de práctica clínica sobre el cáncer de colon y recto, cáncer de mama y cáncer de pulmón, esperando finalizar esta tarea a lo largo de este año'.
Respecto a la metodología que se está llevando a cabo para la elaboración y revisión de estas guías, Infante informa que se está trabajando en red con las distintas Agencias de Evaluación de Tecnologías implicadas en este proyecto y que son las correspondientes a las CC.AA. de Andalucía, Canarias, Cataluña, Galicia, Madrid, País Vasco, así como también la Agencia de Evaluación de Tecnologías del Instituto Carlos III y la del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. 'Hemos llegado a un acuerdo con estas Agencias de Evaluación de Tecnologías de tal modo que cada una de ellas está desarrollando y revisando algunas de las guías comentadas anteriormente, es decir, que ha habido un reparto de todas ellas entre las distintas Agencias. Y a su vez están desarrollando esta tarea de elaboración y revisión con el compromiso de involucrar a las Sociedades Científicas respectivas de cada enfermedad y a las asociaciones de pacientes', explica el director general de la Agencia de Calidad del SNS.
En opinión de Alberto Infante, el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud tiene un peso importante en todo este proyecto de guías de práctica clínica, 'pues es el organismo encargado de velar por la coherencia metodológica que tiene que seguir todo el proceso de realización y de revisión de cada una de las guías', afirma Infante. Al respecto, Esteban de Manuel, director gerente del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud añade que 'en este proyecto es muy importante que el Comité Científico establezca un marco metodológico para que todas las entidades implicadas trabajen de la misma manera'. De Manuel señala que el Comité Científico de este proyecto de elaboración y actualización de las GPC lo forma el Comité Científico del proyecto GuíaSalud, la Colaboración Cochrane, un miembro de cada Agencia de Evaluación de Tecnologías implicada, dos expertos de la antigua red temática de Medicina Basada en la Evidencia y representante de la Fundación Avedis Donabedian. 'La participación del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud es la de actuar como unidad gestora de todo el proyecto GuíaSalud en general, así como coordinar el Comité Científico de este proyecto de ampliación iniciado el año pasado, a parte de estar trabajando en la elaboración de la guía de práctica clínica sobre el manejo del paciente con cáncer de próstata', explica Esteban de Manuel.
En estos momentos, tal como informa el director gerente del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, la Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médicas (AATRM) de Cataluña está implicado en la guía sobre los Trastornos del Comportamiento Alimentario (TCA), que incluye trastornos como la anorexia y la bulimia nerviosas, así como aquellos trastornos atípicos o no especificados. Esta misma agencia también se está encargando de actualizar cuatro guías de práctica clínica incluidas en el Catálogo de GPC del proyecto GuíaSalud: tres guías del ámbito oncológico (oncoguía de colon y recto, oncoguía de mama y oncoguía de pulmón), y una guía de práctica clínica para la atención al paciente con esquizofrenia. Por otro lado, la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (AVALIA-t) está trabajando en la guía sobre el manejo de la depresión. La Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) del Instituto Carlos III se está centrando en las GPC sobre el Parkinson y el Alzheimer. La Agencia Laín Entralgo de Madrid lleva el desarrollo de la guía de práctica clínica sobre el manejo de pacientes con trastornos de ansiedad, mientras que desde el País Vasco, la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Osasun Teknologien Ebaluazioa - OSTEBA) es el organismo encargado de trabajar en la GPC sobre la diabetes.
El rigor científico y ético es la principal característica que debe cumplir la guía para ser considerada herramienta en la práctica clínica
Rigor ético y científico
Con respecto a los aspectos del proceso de desarrollo de guías nuevas así como al proceso de revisión de las ya existentes, Alberto Infante destaca que el rigor científico y ético es la principal característica que debe cumplir el documento que se presenta para que se tenga en cuenta como una herramienta de uso general en la práctica clínica, es decir, para que se convierta en una guía de práctica clínica de referencia. Y la misma opinión tiene Esteban de Manuel, 'pues hemos observado que muchos de los documentos presentados a modo de guías de práctica clínica no cumplen los requisitos que pedimos. Así, en el proyecto GuíaSalud, de los 360 documentos que hemos revisado, sólo hemos avalado unos 39, que se encuentran en la web www.guiasalud.es', afirma el director gerente del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.
Entre los criterios que tienen que cumplir las Guías de Práctica Clínica para poder ser incluidas en el Catálogo de GPC del portal GuíaSalud cabe destacar la necesidad de incluir información para ayudar a profesionales de la salud y/o pacientes a tomar decisiones acerca de la atención adecuada para situaciones clínicas específicas. las guías deben haber sido producidas en España, en cualquiera de las lenguas oficiales del Estado, por instituciones públicas o privadas, Sociedades profesionales, paneles de expertos e, incluso, grupos profesionales, ya sea en el ámbito estatal, regional, territorial o local. las GPC producidas fuera de España se admitirán también si han sido traducidas y respaldadas por cualquiera de las instituciones o grupos citados previamente. las GPC tienen que haber sido realizadas y/o actualizadas y/o evaluadas en los últimos cinco años. los datos de los autores (nombre, institución y datos de contacto) así como la declaración de conflicto de interés deben aparecer de forma clara. los métodos de búsqueda de la evidencia científica utilizados deben estar descritos. y las recomendaciones de las GPC deben estar ligadas a bibliografía, de forma que puedan identificarse las fuentes y evidencias que las sustentan.
Responsables de la Administración abogan por que estas guías tengan una mayor aceptación tanto entre los facultativos de A.P. y A.E., como entre los gestores
Apoyo generalizado
al proyecto GuíaSalud
Las Sociedades de Atención Primaria respaldan el uso extensivo de las GPC por parte de los profesionales sanitarios y los gestores, debido a la capacidad de estos documentos de homogeneizar la práctica clínica diaria. De este modo, la Sociedad Española de Medicina General (SEMG) y la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) defienden que es absolutamente necesario que existan guías de práctica clínica, 'pues son herramientas de orientación para la práctica clínica diaria', afirma el doctor Fernando Pérez Escanilla, vicepresidente de la SEMG, quien, a su vez, aplaude la idea de realizar GPC y hacerlas extensibles entre los profesionales sanitarios y los gestores. Coincidiendo con Pérez Escanilla, los vicepresidentes de SEMERGEN Antonio Otero y Juan Saavedra señalan que el proyecto GuíaSalud, así como esta nueva fase de elaboración y revisión de GPC, son iniciativas muy favorables para la mejora de la asistencia sanitaria ya que, en su opinión, 'hacen homogénea la práctica clínica diaria'. Desde la SEMG, Fernando Pérez Escanilla considera que las Guías de Práctica Clínica son mejores que los protocolos en general, ya que 'las GPC son más abiertas y metodológicas, pues exponen todo el proceso a seguir, desde el síntoma hasta el diagnóstico y el manejo del paciente, mientras que los protocolos son demasiado concretos, y quedan obsoletos rápidamente', explica el vicepresidente de la SEMG.
El Ministerio de Sanidad pretende proseguir el próximo año con el proceso de elaboración y revisión de nuevas GPC
Josep Basora, nuevo vicepresidente de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) destaca que 'desde esta Sociedad Científica apoyamos rotundamente esta propuesta, pues las guías de práctica clínica son herramientas de trabajo que disminuyen la variabilidad e intentan establecer el tratamiento implantado para cada enfermedad'. El doctor Basora señala que, actualmente, la semFYC no participa directamente en este proyecto, aunque espera poder tener más participación en un futuro, ya que el Ministerio de Sanidad y Consumo pretende seguir el año que viene con el proceso de elaboración y revisión de nuevas GPC. Asimismo, destaca que en el año 2003, las guías de práctica clínica elaboradas por la semFYC, junto con la colaboración de otras Sociedades Científicas, fueron avaladas por el portal GuíaSalud: 'todas nuestras guías fueron elegidas cuando el portal GuíaSalud recibió el encargo por parte del Consejo Interterritorial de tener en cuenta aquéllas que siguieran un estricto rigor metodológico', afirma este responsable de la semFYC.
La Agencia de Calidad del SNS
desarrollará diez nuevas GPC
Como previsión para este año, el director general de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, Alberto Infante, informa que se pretende elaborar diez nuevas guías de práctica clínica centradas en la atención al parto normal, el accidente vascular cerebral, el autismo, la fibromialgia, el síndrome de fatiga crónica, la tuberculosis, la obesidad infantil y juvenil, los trastornos psiquiátricos más comunes en la infancia y la adolescencia, y la seguridad de los pacientes en procedimientos quirúrgicos. Además, se trabajará en la actualización de la guía de práctica clínica sobre la hipertensión arterial.
'La realización de estas nuevas guías implicará a las distintas Sociedades Científicas que se ocupan de cada una de estas patologías y tendrán en cuenta las asociaciones de pacientes', añade Infante, quien en la primera reunión de este año del Consejo de Administración del proyecto GuíaSalud, celebrada en Santander el pasado 9 de febrero, trasladó al Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud la necesidad de nuevas iniciativas para validar e impulsar este proyecto con la finalidad de conseguir una mayor difusión entre los clínicos y gestores: 'las guías de práctica clínica tienen que ser más conocidas y aceptadas no sólo entre los médicos de Primaria, sino también entre los especialistas y los gestores', concluye Alberto Infante.