Las personas con asma mal controlada son tratadas de manera habitual con una combinación de mantenimiento de agonistas beta2 adrenérgico de acción larga (LABA) más corticoides inhalados (CI). Pese a que esta terapia se ha mostrado efectiva, algunos pacientes con asma sufren exacerbaciones frecuentes y obstrucción del flujo aéreo persistente. En esos casos, las últimas actualizaciones de guías de manejo del asma (GINA 2022 y GEMA 5.2) recomiendan tratarlos con bromuro de tiotropio como broncodilatador adicional de mantenimiento.1,2
Tanto GINA (Global Initiative for Asthma) como GEMA (Guía Española para el Manejo del Asma) son guías de referencia para el abordaje del asma. Mientras que la guía GINA está elaborada por diversos países, GEMA es la guía de referencia española.
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas que está asociada a una hiperrespuesta bronquial y obstrucción variable y reversible de la vía aérea que, a veces, es difícil de controlar. Hace unos años se aprobó el uso de tiotropio en los pacientes adultos con asma mal controlada tratados con la combinación de LABA y corticosteroides inhalados (≥800mcg budesonida/día o equivalente) que hayan experimentado una o más exacerbaciones graves en el último año.3
“El uso de un antimuscarínico como el bromuro de tiotropio, además de un LABA, puede proporcionar una mejora adicional frente al uso de cualquiera de las terapias individuales ya que esta combinación tiene efectos beneficiosos sinérgicos sobre el tono del músculo liso y la broncoconstricción”, explica la doctora Aida Marco Berná, médica de Familia en el Centro de Salud Alhama, en Murcia.
En este contexto, la especialista resalta que, “en España, el 70 % de los pacientes con asma no tienen un control óptimo de la enfermedad y el coste medio por enfermo no controlado resulta ser casi cuatro veces superior al coste de paciente controlado”.
Cómo actúa tiotropio
El bromuro de tiotropio es un medicamento que está indicado en el manejo de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) como tratamiento broncodilatador de mantenimiento para aliviar los síntomas. Actúa mejorando la función pulmonar de los pacientes. En 2014, las agencias reguladoras autorizaron su uso en los pacientes con asma, convirtiéndose en el único antimuscarínico de acción prolongada (LAMA) autorizado en el manejo del asma.3
“Tiotropio actúa sobre el músculo liso de las vías aéreas disminuyendo la broncoconstricción, ya que la molécula tiene una alta afinidad por el receptor muscarínico de la acetilcolina, produciendo una dilatación continua de las vías respiratorias”, explica la doctora Ana Isabel Casas Torres, médica generalista en el Centro de Salud de Mula, en Murcia.
El doctor Miguel Molina Agulló, del Centro de Salud Ciudad Jardín, en Alicante, añade que se administra mediante inhalación a través de un dispositivo de polvo seco. “La dosis recomendada es de una cápsula inhalada una vez al día que contiene 10 mcg. de tiotropio”.
“Existe suficientes datos que indican que tiotropio es eficaz y seguro en combinación con un LABA en pacientes adultos con asma grave, puesto que mejora la función pulmonar y el control de la enfermedad”4, añade la doctora Casas.
Evidencia sobre tiotropio
Tal como explica el doctor Antonio Martínez Pastor, médico de Atención Primaria en el Centro de Salud de Vistalegre – La Flota, en Murcia, la mejora de la función pulmonar con tiotropio en pacientes con asma ha sido objetivada en varios trabajos. Unos estudios en fase III aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo, conocidos como PrimoTinAasthma.5
En ellos se observó que, tras 24 semanas, tiotropio mejoró la capacidad pulmonar comparada con placebo, mejorando el pico y el valle de FEV1 en 0.110 litros (95 % IC 0.063 A 0.158, p<0.0001), y 0.093 litros (95 % IC 0.050 A 0.137, P<0.0001), respectivamente.4 “Por ello, se puede afirmar que tiotropio mejora la capacidad pulmonar en ese tipo de pacientes (18-75 años), mejorando los valores de FEV1”, dice el experto.
“Esos estudios revelaron que el tiempo hasta sufrir una primera exacerbación en el 25 % de los pacientes se incrementó una media de 56 días comparado con placebo. Además, se redujo un 20 % el riesgo de sufrir una exacerbación por paciente”, añade el doctor Rafael Aguilar Hernández, del Centro de Salud de Los Alcázares, en Murcia.
Pacientes que se pueden beneficiar
A tenor de la evidencia existente, el doctor Martínez concluye que los pacientes que no estén bien controlados con la combinación de uso inicial en el tratamiento del asma de un GCI a dosis altas y un LABA y que tengan un FEV1/FVC posbroncodilatador ≤ 70 %, la adición de tiotropio como tratamiento de mantenimiento podría ser una de la posibilidades terapéuticas para mejorar la función pulmonar y reducir las exacerbaciones, tal y como recogen las guías nacionales e internacionales.
Por su parte Esperanza Muñoz González, especialista en AP en el Centro de Salud Foietes, en Benidorm (Alicante), apunta que “hay amplia evidencia que apoya la mejora de la espirometría y exacerbaciones del asma con tiotropio en pacientes con asma moderada y grave. Además, los datos respaldan que tiotropio puede ser una opción complementaria bien tolerada para el tratamiento del asma sintomática, independientemente de la edad y la gravedad”6.
Los doctores Molina y Aguilar, agregan que también está aprobado su uso en pacientes con síndrome de solapamiento asma-EPOC tratados con una asociación LABA más CI a dosis bajas en los que persistan síntomas relevantes o exacerbaciones.2,7 Finalmente, la doctora Marco recuerda que GINA establece que tiotropio podría utilizarse como tratamiento añadido si no hay control adecuado en pacientes de seis años o más, o en combinación (triple terapia) en pacientes a partir de los 18 años.1
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores: Antonio Martínez Pastor, Aida Marco Berná, Ana Isabel Casas Torres, Encarnación Argullo López, Esperanza Muñoz González, John Fredy Cuero Cuero, Julio Yelo García, Miguel Molina Agulló y Rafael Aguilar Hernández.
Referencias:
1 Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2022.
2 Guía española para el manejo del asma. GEMA 5.2. Madrid. 2022.
3 Tiotropium-what role in asthma? DTB [Internet]. 2015 [Oct 2015]; Volumen (53):102-104. Disponible en: http://dtb.bmj.com/content/53/9/102.full
4 VELASQUEZ, Stephanie Veronica Yagua; VEGA, Luis Diego Solano. Evidencia de Tiotropio en asma. Revista Ciencia y Salud Integrando Conocimientos, 2021, vol. 5, no 3, p. ág. 42-51.
5 Kerstjens HA, Engel M, Dahl R, Paggiaro P, Beck E, Vandewalker M, Sigmund R, Seibold W, Moroni-Zentgraf P, Bateman ED. Tiotropium in asthma poorly controlled with standard combination therapy. N Engl J Med. 2012 Sep 27;367(13):1198-207. doi: 10.1056/NEJMoa1208606. Epub 2012 Sep 2. PMID: 22938706.
6 Sims EJ, Price D, Haughney J, Ryan D,Thomas M. Current control and future risk in asthma management. Allergy Asthma Immunol Res 2011; 3: 217-225.
7 Rogliani P,Ritondo BL, Calzetta L. Triple theraphy in uncontrolled asthma: a network meta-analysis of Phase III studies. Eur Respir J. 2021:2004233.