Yolanda Escobar Álvarez, médico especialista del Servicio de Oncología Médica del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, es la coordinadora de la Sección de Cuidados Continuos de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). En esta entrevista con EL MÉDICO, se muestra optimista respecto a los resultados del tratamiento del dolor en el paciente oncológico. Según ha dicho, “hasta un 85 por ciento de los casos puede controlarse con éxito en una consulta de Oncología”.

¿Qué incidencia tiene el dolor en los pacientes con procesos oncológicos? ¿Tienen datos actualizados o algún tipo de estadísticas?

No hay una cifra global para todas las situaciones y estadios porque, normalmente, se desglosan. Entre un 20 y un 50 por ciento de los pacientes con cáncer puede presentar dolor al diagnóstico; se trata de una horquilla un poco amplia, porque depende mucho de las series publicadas. Cuando la enfermedad está más avanzada, entre el 50 y el 95 por ciento de los pacientes pueden tener dolor. Y, en la situación terminal, el 75 por ciento de los pacientes, o más, padece dolor. Desglosar el dolor oncológico es complicado, porque hasta en un 75 por ciento de los pacientes pueden coexistir dos causas de dolor al mismo tiempo, es decir, dos dolores diferentes. Y hasta en un 25 por ciento de los pacientes pueden coexistir cuatro causas de dolor, o sea, cuatro dolores diferentes.

¿Cuáles suelen ser los tipos de cáncer más afectados por el dolor?

Las estadísticas suelen ser bastante tercas, y los tres tipos de tumores que presentan más dolor en cualquier momento de su evolución son el cáncer de cabeza y cuello, el gastrointestinal y el de pulmón. Aproximadamente, el 70 por ciento de pacientes con cáncer de cabeza y cuello puede sufrir dolor en algún momento; a continuación, se sitúa el cáncer gastrointestinal (que incluye el estómago y, sobre todo, el páncreas, uno de los tumores más dolorosos), con cerca de un 60 por ciento de pacientes afectados por el dolor. En tercer lugar está el cáncer de pulmón, con un 55 por ciento de los pacientes, aproximadamente. Estas cifras se refieren a los tumores primarios. En cuanto a las localizaciones metastásicas, las que más duelen son las óseas, para cualquier tipo de tumor que las tenga.

¿En qué casos el dolor puede ser un signo o una señal diagnóstica del cáncer?

Un dolor que persiste en el tiempo llama la atención del paciente y, lógicamente, también del médico que le atiende. Se debe conocer el origen de aquel dolor que no cede con la analgesia habitual, que es progresivo en el tiempo o que dura más de tres meses. La localización puede ser muy variada, en cualquier lugar donde haya un tumor o una metástasis. En cualquier caso, es necesario destacar que dolor no es sinónimo de cáncer. La mayoría de los dolores, tanto agudos como crónicos, son benignos; pero es verdad que, cuando hay persistencia y una intensidad progresiva, realmente llega a ser algo preocupante para la persona. Merece la pena intentar ver si realmente hay una causa maligna. Es como una especie de aviso, pero, por supuesto, insisto en que la inmensa parte de los dolores son benignos.

¿Hay diferencias entre hombres y mujeres?

En el proceso oncológico la diferencia por género depende, fundamentalmente, del tumor; es decir, la próstata es un tumor únicamente masculino, mientras que el cáncer de mama es mayoritariamente femenino, aunque los hombres también pueden tenerlo. En términos generales, no es el género lo que condiciona la aparición o manifestación del dolor, sino que, más bien se trata de una experiencia individual relacionada con la localización tumoral y metastásica, pero también con el umbral del dolor individual. Sobre esto hay muchas cosas escritas, sobre si las mujeres tienen un umbral del dolor superior al de los varones o si también tienden más a manifestarlo verbalmente. En términos oncológicos y de la práctica clínica, yo no encuentro diferencias de género en cuanto a la aparición del dolor, su intensidad o la respuesta a los fármacos analgésicos.

¿Y entre adultos y niños? En general, ¿cómo afecta el factor de la edad?

Habitualmente, los niños se tratan en Oncopediatría, por lo que yo no tengo mucha experiencia con ellos. En la edad adulta, en la que se suele manifestar la mayor parte de los tumores, la aparición del dolor no distingue décadas. Es la reacción individual o la manifestación lo que puede cambiar. Es verdad que las personas mayores, a veces, tienen un concepto más estoico de la vida y la sensación de que no se debe manifestar tan intensamente. A veces, también influye el nivel socioeconómico o educativo: cuando es más alto, suele haber una mayor contención en la manifestación de las emociones. Otras personas son de carácter más expansivo y manifiestan el dolor de una manera intensa.  En términos generales, no puedo decir que encuentre diferencias entre unas edades y otras, y tampoco entre los distintos géneros.

¿Existe algún tipo de protocolo de actuación o seguimiento para evaluar y tratar el dolor en estos pacientes?

Claro que existen; de hecho, todas las sociedades científicas del ámbito oncológico, como la americana (ASCO), la europea (ESMO) o la española (SEOM) tienen sus recomendaciones clínicas. A partir de estas indicaciones, se pueden elaborar protocolos hospitalarios e, incluso, protocolos de un servicio en particular. El protocolo sirve tanto para diagnosticar como para evaluar y tratar el dolor; es como una guía de actuación bastante completa. El cumplimiento de estas recomendaciones o protocolos ya es cuestión de cada centro y de cada servicio. Por mi experiencia, los protocolos de actuación son enormemente útiles.

¿Qué especialista médico suele tratar el dolor en el paciente con cáncer?

Es mi opinión particular, y la tengo clarísima. El dolor del paciente con cáncer debe tratarlo el oncólogo, si este es el médico que le está atendiendo. Puede ser el oncólogo médico, el oncólogo radioterápico y también otros profesionales, como un cirujano, un neumólogo, un urólogo, etc. Estos especialistas tienen la obligación de conocer el dolor y tratarlo. Además, hay algo interesante que me gustaría comentar. Con una farmacopea no tan compleja, al alcance de cualquier médico, hasta el 85 por ciento de los casos de dolor en el paciente oncológico puede controlarse con éxito. Esto quiere decir que solamente quedaría un contingente entre un 10 y un 15 por ciento de pacientes que precisarían algo más. Esta población con un dolor difícil puede recurrir a las Unidades de Dolor. En general, el porcentaje de éxito con el empleo de fármacos al alcance de cualquier médico es muy alto; por eso, no hay justificación farmacológica para no hacerlo.

¿Cuál es la función del médico de Atención Primaria para tratar el dolor en el paciente con cáncer?

El médico de Atención Primaria está absolutamente capacitado para instaurar, modificar y suspender todo tipo de tratamiento farmacológico del dolor. Otra cosa es que tenga el suficiente conocimiento y experiencia como para atreverse a hacerlo, sobre todo cuando estamos hablando de los fármacos opioides, de la familia de la morfina. El facultativo de Primaria es un puntal esencial en el control y en el seguimiento del paciente oncológico. Es imposible que el servicio de Oncología atienda las necesidades acaecidas entre las citas de los pacientes. En estos casos, debería intervenir la Medicina de Primaria, y sus médicos deben estar suficientemente formados. Hay que facilitarles esa formación y potenciar también su papel en cuanto al control del dolor de los pacientes oncológicos.

¿Un médico de Atención Primaria tiene criterio para modificar un tratamiento para el dolor?

Por supuesto; el criterio por el cual un médico de Atención Primaria entra o no en el manejo del dolor oncológico es su formación y su experiencia. Este hecho es muy variable, pero la gran ventaja de este tipo de atención médica es su cercanía y visión global del paciente. Estas circunstancias facilitan una mejor valoración y seguimiento; sin embargo, suele ocurrir que cuando entramos en territorios del médico especialista, y, en concreto, en los aspectos relacionados con el cáncer, incluido el dolor, la Atención Primaria se retira y lo deje todo en manos del especialista. Puede considerar que este conoce mejor las posibles interacciones entre los distintos fármacos, las incompatibilidades, y que el centro hospitalario respalda su intervención en caso de que haya complicaciones. Creo que una Atención Primaria suficientemente motivada, formada y potenciada es una aliada extraordinaria en el control del dolor.

¿Qué relevancia tiene en estos casos la comunicación entre Atención Primaria y Hospitalaria?

No está bien estructurada en España. Cuando se fundó la especialidad de Medicina de Familia, todos pensamos que se iba a potenciar muchísimo, que iba a cubrir prácticamente todas las necesidades no hospitalarias del paciente; sin embargo, no hay suficiente formación, ni tiempo, ni personal. La comunicación se produce, en mi ámbito (no puedo juzgar en general) a título personal. Un ejemplo sería que un médico de Primaria llama al hospital porque tiene un problema con un paciente: tiene que localizar al médico, cosa que no es fácil, y mantener con él una conversación, por lo general en medio de una consulta que se interrumpe. No existen sesiones entre los dos niveles o comités donde se puedan presentar pacientes y casos a discutir, ni telefónicos ni telemáticos. La comunicación no está desarrollada ni forma parte de la práctica clínica cotidiana, al menos en mi medio. Es verdad que hay otros sitios donde seguramente el desarrollo será otro.

¿Cuál es el papel de la Enfermería en el abordaje del dolor en el paciente con cáncer?

En España los profesionales de Enfermería no prescriben fármacos, al menos por ahora. La Oncología es una especialidad exclusivamente hospitalaria, no existe de forma ambulatoria. Respecto al reparto de tareas en lo que se refiere al dolor, la Enfermería que está en la planta de Oncología juega un papel relevante en la medición del dolor del paciente ingresado. También es responsable de comunicar al médico el resultado de su evaluación/medición de la intensidad y demás características del síntoma. En cuanto al tratamiento analgésico, el médico prescribe y la Enfermería administra. Lo que la Enfermería recoge o estima queda documentado en el evolutivo de la historia clínica. En cuanto a los pacientes con atención ambulatoria, que se tratan en el hospital de día, la Enfermería recoge lo que el paciente le informa respecto al dolor y se lo comunica al médico para que intervenga si es preciso. También hace anotaciones en la historia clínica.

¿En qué situaciones se debería derivar a una persona con cáncer a las Unidades del Dolor? ¿Existe algún protocolo o criterios fijados?

Las Unidades del Dolor son también estrictamente hospitalarias y no existen en todos los centros. Los pacientes que están, por ejemplo, en el servicio de Oncología y requieren acudir a una Unidad del dolor pueden hacerlo de dos maneras. Por una parte, a través de una interconsulta; es decir, puntualmente se pide una ayuda o un tratamiento suplementario o diferente a dicha Unidad. La idea es que el paciente se siga tratando en Oncología, pero, de forma puntual, se solicita una técnica o una consulta con la Unidad del dolor.  Por otro lado, se puede realizar una derivación del paciente para que todo el control del dolor se delegue en la Unidad del dolor y el oncólogo se desentienda de su manejo. Yo estoy en contra de esta segunda opción, creo que el dolor del paciente oncológico lo tiene que manejar el clínico que conoce muy bien el tumor y su evolución en cada momento. Estoy a favor de que la Unidad del dolor asista, ya sea por interconsulta o por delegación, cuando el médico clínico, el oncólogo, vea sus posibilidades superadas. Normalmente, cuando un oncólogo trata el dolor, suele hacerlo a todos los niveles farmacológicos, que son tres. En este sentido, no suele ser un problema por el que tenga que derivar a la Unidad del dolor; sin embargo, si requiere una técnica específica para un dolor concreto o una vía de administración de los opioides diferente, que puede ser intratecal, epidural, etc., se precisa la intervención de la Unidad del dolor.  Los miembros de las Unidades del Dolor son anestesistas y tienen una formación específica para hacer cosas técnicas complejas que requieren punciones y otras intervenciones. Asimismo, pueden realizar la colocación de catéteres para la administración de fármacos en lugares complicados que afectan al sistema nervioso central. En estos casos, me parece imprescindible recurrir a ellos y es una verdadera suerte disponer de sus servicios.

¿Qué tipo de tratamiento pueden recibir los pacientes con dolor? ¿Hay algún tipo de incompatibilidad con la terapia oncológica? ¿Efectos secundarios?

En términos generales, no existe incompatibilidad entre las analgesias y el tratamiento antitumoral. Sí puede ocurrir que las toxicidades se sumen, es decir, que a la toxicidad habitual de un tratamiento oncológico se sume la toxicidad del tratamiento analgésico; así ocurre con el estreñimiento, las náuseas o los vómitos, pues hay quimioterápicos y opioides que comparten estos efectos. Eso no significa que no se puedan utilizar juntos, pero debe elegirse aquel fármaco analgésico que menos potencie esa toxicidad que ya tiene la quimioterapia. En cualquier caso, en el seguimiento oncológico de un paciente, cada visita sirve para evaluar los efectos beneficiosos, pero también tóxicos, de todos los tipos de tratamiento que se hayan establecido. Debemos evaluar el control de los síntomas y, en consecuencia, cambiar dosis, intervalos o modificar los propios fármacos. Los tratamientos antitumorales no pueden servir como excusa para evitar tratar el dolor.

¿No se producen interacciones?

Son frecuentes las interacciones metabólicas de los fármacos. Si miramos la letra pequeña, vemos que puede haber interacciones farmacológicas a nivel metabólico, pero no suelen tener repercusión en la práctica clínica. En el caso de que hubiera alguna, generalmente las conocemos y procuramos evitar que esos dos fármacos coincidan. Hay muchos otros analgésicos que podemos utilizar en el mismo paciente.  Otro problema es la cuestión de los corticoides y la inmunoterapia. Con la inmunoterapia no se deben utilizar corticoides de forma prolongada. Se pueden emplear para problemas puntuales. A veces tratamos los dolores oncológicos con corticoides y en el caso de la inmunoterapia no deberíamos hacerlo si prevemos que su uso va a ser relativamente prolongado. Tendríamos que sustituirlos por otro tipo de analgésico, porque ahí sí está contraindicado su uso simultáneo.

¿Cómo es la adherencia al tratamiento oncológico de una persona con dolor?

Yo prefiero el término ‘adhesión’, que es la fidelidad. Me parece una traducción más correcta que un término asociable a la ‘pegajosidad’. La adhesión al tratamiento oncológico no suele modificarse por el hecho de que el paciente tenga dolor. Puede ocurrir que el dolor sea tan invalidante que le impida desplazarse para ponerse sus tratamientos, pero este hecho es muy poco frecuente. Cuando la causa del dolor es el propio tumor, el tratamiento antitumoral per se suele producir una mejoría del dolor al disminuir el volumen tumoral; por otra parte, que el paciente acuda a la consulta y cuente la evolución del síntoma facilita su exploración y que se puedan modificar las dosis de los fármacos o introducir técnicas analgésicas. El hecho de que se le pregunte en cada consulta por la evolución del dolor y se le ajuste la medicación a la situación facilita que asocie acudir a su cita con una posibilidad de mejoría. En definitiva, no es nada frecuente que el paciente deje el tratamiento por el dolor; por el contrario, suele aprovechar sus citas para expresar su satisfacción con el tratamiento o su necesidad de que éste sea modificado.

¿Cómo influye el dolor en la calidad de vida, ya afectada, de la persona con cáncer?

Pues muy mal. Tanto el dolor crónico, que es el que dura muchas horas al día, como el irruptivo, que cursa en crisis agudas muy intensas y breves, cualquiera de los dos, altera de forma muy notable la calidad de vida de los pacientes y su capacidad para realizar actividades cotidianas. Cuando un paciente acude por primera vez a una consulta de Oncología Médica es posible que todavía haya que hacer pruebas o determinaciones previas al inicio del tratamiento específico antitumoral. El manejo de los síntomas, y, en particular, del dolor, no requiere ni debe sufrir ninguna demora; es decir, como primer objetivo ante un paciente oncológico, independientemente de que luego nos rompamos la cabeza en buscarle el tratamiento más específico y sofisticado, lo primero que debemos hacer es manejar los síntomas. Es fundamental controlar el dolor, porque es uno de los síntomas que más alteran física y emocionalmente al paciente. Por tanto, la analgesia, y esto quiero dejarlo bien claro, hay que iniciarla incluso antes que el tratamiento antitumoral, en cuanto detectamos el dolor del paciente y nos hacemos una idea de su clase e intensidad. Ahí empieza la excelencia clínica de un oncólogo.


 

Muchas opciones antes de tirar la toalla

“El dolor del paciente con cáncer debe tratarse enseguida, sin demora”, comenta Yolanda Escobar, médico especialista del Servicio de Oncología Médica del Hospital Gregorio Marañón de Madrid. “El dolor es un síntoma prioritario que debe implicar al médico especialista que trate al paciente desde su diagnóstico, ya sea oncólogo médico, oncólogo radioterápico, neumólogo, digestólogo, cirujano, etc.”, comenta la también coordinadora de la Sección de Cuidados Continuos de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM).
En su práctica habitual, el abordaje del dolor se inicia antes de comenzar ningún otro tratamiento o antes de completar pruebas. Comenta que también es posible que el tratamiento inicial no funcione o no lo haga de forma satisfactoria. “El médico tiene a su disposición varias opciones, como subir las dosis, asociar otros fármacos, cambiar la terapia, etc. Tenemos muchas posibilidades antes de tirar la toalla en el caso de que una primera opción de tratamiento no funcione”.

Entre los fármacos opioides, la morfina es el patrón oro, pero hay muchos otros muy eficaces y seguros.

La morfina es el patrón oro

“Entre los fármacos opioides, la morfina es el patrón oro, pero hay muchos otros medicamentos muy eficaces y seguros para tratar el dolor oncológico”, comenta Yolanda Escobar. “Si no hay contraindicación para su uso, los pacientes y los médicos no deben dejarse llevar por los prejuicios ni las opiniones no fundamentadas. Hay que usarlos”.

Esta especialista recuerda que “el dolor oncológico aparece, pero también puede desaparecer”, sobre todo si desaparece la causa que lo ha producido. “La analgesia también es reversible, y este es un mensaje para los médicos: igual que se suben las dosis o el número de fármacos, se pueden bajar y se pueden suspender. Eso sí, es muy importante que los opioides se suspendan de forma gradual. No porque el paciente note que está fenomenal y sin dolor deben él o su médico eliminar radicalmente y de una sola vez toda la dosis de opioide, porque le puede ocasionar importantes problemas. Se trata de un acuerdo entre el médico y el paciente. Se va haciendo una bajada gradual, hasta la desaparición del tratamiento. Este momento suele ser de gran satisfacción para los dos, para el paciente y para el médico”.

 

NOTA DE REDACCIÓN:

Esta entrevista forma parte de un especial sobre dolor publicado en la edición impresa de marzo de la revista EL MÉDICO.