De tanto en tanto, la sociedad en general y el colectivo médico en particular, se sobresaltan ante noticias que tienen como protagonista a un médico que ha sufrido una violenta agresión, en el ejercicio de su profesión, por parte de algún paciente o por parte de sus familiares. Los casos más graves son los que tienen mayor eco en los medios de comunicación, pero a diario se producen incidentes violentos y no violentos, con agresiones verbales y amenazas, que en muchos casos no son denunciados. La violencia en el ámbito de la profesión médica es un asunto también candente en otros países, como Gran Bretaña o Francia, donde hace tiempo que se comenzó a generar el debate social y profesional. Sin embargo, no es hasta fechas recientes, cuando la situación ha empezado a preocupar seriamente en España. El problema, real y creciente, ha puesto en guardia a las organizaciones representantes del colectivo médico, que han empezado por analizar la situación y dar los primeros pasos en la búsqueda de soluciones.
Muchos Colegios de Médicos ya han puesto en marcha registros de agresiones a facultativos para intentar conocer la situación real
Análisis de la situación
Muchos Colegios de Médicos, como los de Valencia, Castilla-La Mancha, Andalucía, Baleares o Barcelona ya han puesto en marcha registros de agresiones a facultativos, para intentar conocer la situación real, y han pedido colaboración a la Administración con el objetivo de proponer medidas que se puedan poner en práctica con tal de intentar acabar con las agresiones de que son objeto los profesionales.
Así, el Colegio de Médicos de Valencia ha sido pionero en estas medidas con la creación de un registro, hace un año, bajo el objetivo de conocer la situación real ante el aumento de las situaciones conflictivas. En el mismo sentido, el Colegio de Médicos de Barcelona (COMB) puso en marcha también hace aproximadamente un año y medio un programa de prevención de la violencia en el lugar de trabajo, que incluía la creación del Observatorio de la Seguridad de los Médicos, la elaboración de una póliza de defensa jurídica para los facultativos agredidos en el curso de su ejercicio profesional y la creación de un manual para prevenir y gestionar la violencia en el lugar de trabajo, entre otras acciones. En este marco, el COMB ha llevado a cabo una primera investigación para conocer la situación real de violencia en el lugar de trabajo hacia los médicos catalanes. Según los resultados de la encuesta, casi un tercio de los médicos ha experimentado incidentes de agresividad en algún momento de su carrera profesional, mientras que una cuarta parte declara haber sido testigo de algún acto violento hacia un compañero.
Las agresiones verbales suelen ser mucho más frecuentes que las físicas, siendo, en un 50 por ciento de las ocasiones, el autor de éstas el propio paciente
El Colegio de Barcelona considera que este estudio confirma que las características y tendencias catalanas de la violencia hacia los médicos mientras ejercen su labor coinciden, mayoritariamente, con las de otros países que ya han estudiado este fenómeno. De esta manera, desde el COMB afirman que las agresiones verbales suponen el 44 por ciento y son más frecuentes que las físicas, que llegan a representar el 28 por ciento, y que las amenazas, que suponen el 26 por ciento.
Es de destacar también que los estudios ponen de manifiesto que el autor de las agresiones, casi en un 50 por ciento de los casos, es el paciente. En un 30 por ciento de las ocasiones es un familiar de éste el protagonista de la agresión, mientras que el 20 por ciento restante corresponde a agresiones realizadas por enfermos psíquicos o toxicómanos. El sondeo también revela que los servicios de urgencia son el lugar donde más agresiones se producen, un 45 por ciento del total, mientras que los centros de Atención Primaria sufren el 28,6 por ciento y las salas de hospitalización el 13,7 por ciento.
Expertos ven necesaria la elaboración de un mapa sanitario donde queden establecidos los centros en los que exista mayor riesgo de situaciones conflictivas
Focos de violencia
Según los expertos en el tema, una de las causas más frecuente de los incidentes violentos padecidos por los médicos responde a la frustración que se genera en los pacientes al no ver satisfechas sus expectativas. Patricio Martínez, presidente de la Confederación Sindical de Sindicatos Médicos (CESM), ha señalado a EL MEDICO, en este sentido, que 'la población tiene unas expectativas ante la curación total que la mayoría de las veces no se puede otorgar, por lo que con bastante frecuencia la agresividad es desfogada en el médico'.
El perfil del paciente también ha cambiado, es más exigente, está más informado y es más autónomo en un sistema sanitario cada vez más complejo, con mayor presión asistencial, en el que en ocasiones no se gestiona en condiciones ideales la información que debe transmitirse al paciente. 'Una espera innecesaria, una expectativa no satisfecha, puede ser motivo de una mala gestión informativa que puede desencadenar conductas impropias en personas con poca capacidad para gestionar la adversidad', apunta el secretario del COMB, Jaume Padrós. Padrós ha explicado al respecto que 'el perfil del paciente que tenemos ahora no tiene nada que ver con el del que estábamos preparados para recibir cuando estudiamos la carrera'. El secretario del COMB observa que 'tenemos pacientes mucho más informados, no sé si de sus deberes, pero sí de sus derechos', apostilla.
Según se apunta desde un documento para el abordaje integral de las agresiones al personal sanitario elaborado por el Colegio de Médicos de Córdoba, el perfil típico del agresor 'responde al de un tipo de usuario que, sencillamente, espera del sistema sanitario y de sus profesionales más de lo que realmente se le está ofertando, o cree que va a obtenerlo de una manera distinta a lo que luego es la realidad'. De esta forma, 'la ira del paciente o de su familia no se traduce en acciones contra la Administración sanitaria, en cuyo marco se producen estos acontecimientos violentos, sino que su cólera la paga generalmente con el personal sanitario', añade el documento del Colegio cordobés.
Educación
El análisis de Patricio Martínez sobre la actual situación se centra en que 'aquí ha habido una situación de dejación, durante mucho tiempo se ha creado una asistencia pura y exclusivamente paternalista, por lo que el ciudadano no ha ido asumiendo según qué obligaciones, tan sólo se le ha dado una tarjeta y se le ha dicho que tiene libre circulación, todo gratis, siempre, durante todos los procesos y a todas las horas del día'. A juicio de Martínez, 'esta situación de exigencia no se ha canalizado suficientemente, no se le ha ido dando en este sentido una educación sanitaria adecuada al ciudadano', añade.
Juan Hervás, vocal de médicos hospitalarios del Colegio de Médicos de Baleares, ha reseñado, por su parte, que una de las principales causas de violencia en el sistema sanitario es la falta de paciencia y, en este sentido, considera que 'es necesario que se forme a los pacientes en la tolerancia cuando se trata de dar prioridad a las urgencias', el área donde se concentra el mayor número de agresiones a médicos.
Javier García, miembro de la Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública de Madrid (ADSPM) y médico de familia, estima que 'la desestructuración social progresiva, la falta de concepción de lo que llamamos bien público y una ideología social dominante que fomenta el individualismo y la competencia, hasta el punto de legitimar la violencia para resolver un conflicto, son las causas de que ésta se padezca en el sistema sanitario'. Según García, la violencia provoca el denominado efecto llamada, es decir, 'los pacientes no violentos ven cómo los violentos consiguen más ventajas que ellos, lo que les anima a adoptar las mismas actitudes'.
El presidente del Colegio de Córdoba, Jesús Aguirre, manifiesta, a la vez, que la conflictividad en los centros sanitarios también es fruto de la masificación de los servicios, 'en los que todo el mundo quiere una atención rápida y eficaz'. Aguirre resalta que los servicios de urgencia 'han sido territorio abonado a conflictos permanentes pero, al mismo tiempo, esta conflictividad se ha extendido a lugares y situaciones que siempre han sido más pacíficos'.
En definitiva, el déficit de recursos, la masificación de las consultas y los servicios de urgencias, la escasez de camas, la falta de regulación de las visitas, las listas de espera, un transporte sanitario deficiente, la excesiva burocratización de las visitas, la descoordinación entre niveles asistenciales, los circuitos asistenciales complejos, la ausencia de políticas informativas correctas, falta de políticas educativas efectivas o la ausencia de legislación con carácter punitivo y preventivo en contra de los que ejercen reiteradamente la violencia son, según coinciden los expertos, los mayores factores agravantes y de predisposición que conducen a la violencia contra los médicos.
Abordaje
Cuando se produce una agresión a un facultativo en el ejercicio de sus profesión, lo primero que se reclama son mejores medidas de seguridad. Pero, a la hora de abordar soluciones al problema, las medidas de seguridad 'son de dudosa efectividad'. En opinión del vicepresidente de SEMERGEN, Antonio Otero, ya que 'es imposible que en la consulta el médico tenga un guardia jurado', añade.
Por su parte, el presidente de CESM apunta que 'se debe ir hacia la protección, para lo que la Administración debe encontrar el equilibrio entre una vigilancia eficaz que no se convierta en un sistema carcelario de los hospitales'. Patricio Martínez, sin embargo, opina que la Administración 'hoy por hoy todavía no ha adoptado esas medidas de seguridad, como, por ejemplo, la instalación de cámaras de vigilancia disuasorias, sistemas de alarma centralizada o vigilancia en los aparcamientos' y concluye que 'se ha demostrado que estamos en una situación de bastante inseguridad en los recintos hospitalarios'.
Por otra parte, los expertos también consideran necesario identificar los centros de salud, en el caso de Primaria, que están más sometidos a tensión social, ya que por su contexto social se puede determinar si se pueden dar más situaciones de violencia.
El vicepresidente de semFYC, Asensio López, ha declarado a EL MEDICO que 'nuestro criterio, en general, es que los médicos de familia que están más sometidos a unas situaciones de tensión por parte de los usuarios trabajan en unos centros de salud con unos contextos sociales muy definidos. No es un problema generalizado, hay una delimitación muy clara por contextos sociales', añade. Por ello, López estima que 'en primer lugar debemos identificar los centros de salud que están más sometidos a tensión social y elaborar una especie de mapa de centros de salud donde podamos percibir que hay un mayor riesgo y situaciones conflictivas'.
Desde su experiencia al frente del Colegio de Córdoba, Jesús Aguirre también resalta la utilidad de realizar un mapa sanitario, ya que por su experiencia 'por el mapa sabemos perfectamente cuáles son las zonas de riesgo, que son variables y que cada año hacen que el mapa cambie'. Esa información, explica Aguirre, la está facilitando el Colegio cordobés a las fuerzas de seguridad y a la Delegación de Salud en Córdoba para que se haga una especial vigilancia 'en las áreas donde hemos hecho un diagnóstico de los riesgos'.
Habilidades de comunicación
Al margen de las lógicas exigencias de mayor seguridad en los centros para contener los ataques contra los médicos, los expertos se inclinan por la mejora de las técnicas de comunicación con el paciente como una de las formas más adecuadas de detectar y gestionar situaciones violentas en el lugar de trabajo contra los médicos. 'Tener habilidades suficientes para resolver conflictos evita problemas y permite ser más efectivo', afirma Patricio Martínez.
Para el vicepresidente de semFYC, 'la clave es utilizar técnicas en el manejo del paciente'. López ha destacado la importancia de 'anticipar en qué momento puede una consulta derivar en situación de riesgo o de tensión y utilizar técnicas, en la medida de lo posible, de alivio para buscar salidas'. En la misma línea, el presidente del Colegio de Córdoba estima que los profesionales de la Sanidad 'debemos concienciarnos de la importancia de adquirir técnicas de aprendizaje en entrevistas clínicas, ya que son básicas para un trato más afable y respetuoso con el paciente'.
Precisamente, el Colegio de Médicos de Barcelona ha basado en el desarrollo de las habilidades en la comunicación médico-paciente una novedosa guía, presentada, recientemente, en la que el médico puede encontrar la información necesaria para manejar situaciones de violencia. La 'Guía para prevenir y gestionar la violencia contra los médicos en el lugar de trabajo' del COMB forma parte de sus cuadernos de buena praxis, que cada año edita, y en ella se ha intentado 'evitar culpabilizar a los pacientes y/o los ciudadanos de la violencia contra los médicos, considerando que tanto médicos como pacientes a menudo son víctimas de los defectos de las organizaciones, de un entorno asocial y de una falta de respeto interpersonal en la relación terapéutica'.
El secretario del Colegio de Médicos de Barcelona ha señalado al respecto que lo que se pretende con la guía es 'intentar prevenir situaciones de agresividad que puedan ser detectables por el hecho de conocer qué está pasando concretamente con un paciente determinado'. En este sentido, en el cuaderno del COMB se destaca que las relaciones entre médicos y pacientes o sus acompañantes pueden adquirir en algunos casos un clima de agresividad en correlación y acumulación de malos entendidos, resentimientos o miedos que se deberían poder detectar y desactivar antes de que desemboquen en una agresión. En esta línea, el manual colegial indica que también es necesario detectar a las personas con algún trastorno psiquiátrico, de adicción o de relación asocial que requiera de un tratamiento y vigilancia reforzados.
Médico susceptible de ser agredido
Es conocido el perfil del paciente o acompañante dispuesto a cometer actos agresivos contra un facultativo, pero no tanto el perfil del médico con mayor riesgo de recibir tales tratos violentos. El Colegio de Médicos de Barcelona ha analizado las características del médico susceptible de ser el blanco de un ataque agresivo, y entre ellas destaca la falta de habilidades de comunicación con el paciente así como el desconocimiento de la gestión de la comunicación emocional. Las interferencias de los problemas personales en el trabajo, el trabajo en servicios más propensos a crear estrés laboral o las dificultades personales para adaptarse al ambiente laboral, son otros de los condicionantes que predisponen al médico a ser susceptible de agresión.
Por otra parte, el COMB también destaca que el desconocimiento de la organización o del centro donde se trabaja, las deficiencias o el desconocimiento de los circuitos de previsión de atención sanitaria complementaria, la descoordinación con el resto de médicos que puedan estar en relación con el paciente o la dificultad para evidenciar que se escucha al paciente, son otras de las características que identifican a los facultativos que están más expuestos a sufrir algún tipo de agresión.
El Colegio de Médicos de Córdoba también ha sido punta de lanza en las iniciativas para combatir la violencia en el ejercicio de la Medicina, cuya experiencia ha sido modelo a seguir para el resto de provincias andaluzas. El Colegio cordobés también publicó, hace poco más de un año, un protocolo basado en la mejora de la relación médico-enfermo. Más tarde, la organización colegial impulsó, junto con el Sindicato Médico de Córdoba, el Plan de Abordaje Integral contra las agresiones en el ámbito sanitario, en cuyo marco se ha creado la Mesa de las Agresiones. Esta Mesa tiene la particularidad de contar con todos los interlocutores sociales, ya que está formada por representantes de la Sanidad pública y privada, los usuarios, todos los sindicatos y la Administración, y en unas semanas expondrá sus conclusiones en forma de protocolo que servirá también como guía de actuación consensuada para hacer frente a la violencia en el ámbito sanitario.
Jesús Aguirre destaca que 'con nuestras iniciativas hemos conseguido sensibilizar a los jueces para que las agresiones a los facultativos en el desempeño de su trabajo sean consideradas no sólo un mero juicio de faltas, sino como una agresión a un funcionario', ya que fue a principios de año cuando un juzgado de lo penal de Córdoba dictó la primera condena de cárcel en España contra un individuo acusado de agredir y amenazar a un médico, a un enfermero y a un conductor de ambulancia. El presidente del Colegio de Córdoba está satisfecho con la labor realizada, no sólo por haber conseguido sensibilizar a los jueces, sino porque también 'hemos concienciado a la opinión pública, a nuestros compañeros, que denuncian casi el cien por cien, también hemos conseguido concienciar a la Administración sanitaria, que está apoyando a sus trabajadores, así como a las fuerzas de seguridad del Estado, que están haciendo una especial vigilancia en las zonas calientes', añade.
La falta de habilidades en la relación con el paciente y el desconocimiento de técnicas de comunicación emocional predisponen al médico a ser susceptible de agresiones
Problema o victimismo
Todos los sectores sociales y profesionales coinciden en que existe desde algún tiempo un auge de los hechos violentos contra los médicos y en la necesidad de abordar soluciones al problema, pero tal vez no encontramos tanta unanimidad a la hora de valorar en qué rango de importancia hay que situar el fenómeno, ¿estamos ante un problema generalizado?
A pesar de la alarma social que se genera cuando salta a la palestra informativa alguna agresión contra algún facultativo, el vicepresidente de semFYC no está de acuerdo en que estemos ante un problema generalizado. Asensio López afirma que 'hay algún movimiento impulsado por la OMC y alguna que otra Sociedad Científica que dan la sensación de que los médicos somos víctimas permanentes de situaciones de violencia, pero nosotros no percibimos ese problema. Hay que respetar y afrontar los problemas de agresiones, que los hay, pero sin convertir la cuestión en una situación de victimismo en general', añade el representante de semFYC.
El secretario del COMB, en igual sentido, considera que 'la violencia no es el primer problema de los médicos, ni mucho menos, aunque es un problema que preocupa. Porque preocupa y es una realidad, nosotros tenemos la obligación de dar una respuesta, pero el error sería dar una respuesta a la defensiva, y que, además, tuviéramos la sensación de que ante el resto de la sociedad la mejor defensa es un mejor ataque'. Jaume Padrós añade que, precisamente, 'lo que debemos defender ante la sociedad es que nuestro papel, nuestro trabajo, debe basarse en la confianza, ya que todo lo que se haga en un contexto de desconfianza o de Medicina defensiva por culpa del temor a agresiones hará que todos salgamos perjudicados, los médicos y los pacientes'.
El vicepresidente de SEMERGEN tampoco cree que sea una cuestión generalizada la violencia contra los médicos, ya que 'si tenemos en cuenta los cientos de miles de actos médicos diarios, el porcentaje de agresiones, tanto físicas como verbales, son excepcionales', además, 'no creo que estemos asistiendo a un aumento de la frecuencia de las agresiones', añade Antonio Otero. Asensio López, en definitiva, reconoce, que el problema de las agresiones en el ámbito de la Sanidad 'está teniendo mucho eco social, pero se está magnificando'.
RECUADRO
Manejo de los casos violentos
La guía editada por el Colegio de Médicos de Barcelona (COMB) con el objetivo de prevenir y gestionar la violencia en el ámbito laboral del facultativo, hace especial hincapié en las habilidades para afrontar situaciones de conflicto y señala que la valoración acertada de 'previsibilidad' y de anticipación es esencial para evitar o reconducir una situación violenta.
Dicha guía del COMB aconseja que los responsables de los centros y los profesionales, a pesar de las dificultades que supone modificar las conductas de riesgo, han de proceder a su manejo y desactivación en la línea que seguidamente se recomienda.
Manejo del ciudadano agresivo (paciente, familiar
o acompañante)
Cuando un paciente o ciudadano se muestra tenso o irritable durante la visita médica, es recomendable que el sanitario sepa cómo transmitir las siguientes señales verbales y no verbales:
' Mantener el equilibrio emocional y no responder a las provocaciones.
' Conversar con corrección, en un tono afable y profesional.
En el caso de que la tensión del paciente aumente de forma incontrolable, a pesar de la conducta para frenarla, será necesario reorientar la conversación.
' Hacer un contrabalance emocional.
' Liberar la tensión emocional del paciente.
' Avisar a un compañero para que se integre a la entrevista con el fin de que contribuya a solucionar el motivo de la tensión.
' Reconocimiento de las posibles deficiencias propias y de la organización.
' Manifestar los propios sentimientos al paciente.
Y si, a pesar de todo lo anterior, ha sido imposible reconducir la situación y evitar la escalada de violencia y persiste la situación potencialmente peligrosa, se recomienda:
' Dar por finalizada la visita.
' Preparar la salida de la sala en el caso de que el agresor lo quiera impedir.
' Reclamar la intervención de los cuerpos de seguridad, si los hay, o de otros, y denunciar la agresión en el juzgado de guardia o en la comisaría de Policía más próxima.
Indicadores de riesgo de conducta violenta por parte de un enfermo o de sus acompañantes
' Hablar utilizando palabras groseras.
' Contracción labial que permite ver los dientes o contracción intensa de los maseteros.
' Señalar con el dedo, cerrar las manos formando puños, apretar objetos.
' Tensión muscular y actitud generalizada en flexión y cambios de postura frecuentes y rápidos sin una finalidad concreta o detención repentina de todo movimiento.
' Adoptar una postura cefálica baja y avanzada, cuello en flexión, barbilla hacia el pecho o adoptar una postura de lucha, tipo boxeador o de artes marciales.
' Mirada directa y fija o establecer contacto ocular prolongado. Cuando el ataque es inminente la mayoría de personas fijarán la mirada en el punto que agredirán.
' Conducta destructiva con los objetos.
' Discurso paranoico o coaccionante.
' Peticiones poco razonables o sin sentido.