Las principales complicaciones agudas en el paciente diabético son la hiperglucemia, la cetoacidosis diabética y el coma hiperosmolar. Los médicos autores de este artículo analizan sus síntomas, causas y tratamiento, y ofrecen consejos para mejorar la prevención.

Hiperglucemia aislada

La diabetes puede ocasionar una serie de complicaciones agudas que, en caso de no ser tratadas de forma correcta, pueden dar lugar a un riesgo vital. La hiperglucemia aislada se presenta si la glucemia en sangre es mayor de 200 mg/dl y sus síntomas más frecuentes son el aumento de sed, la necesidad frecuente de orinar y la sequedad de piel y mucosas. En primer lugar, habrá que valorar si la diabetes es conocida o no. Cuando el paciente tiene menos de 40 años y la hiperglucemia es de aparición brusca, es probable que nos encontremos ante una DM tipo 1. Por el contrario, si el paciente es mayor de 40 años y con sobrepeso, probablemente se tratará de una DM tipo 2.

Si la diabetes es conocida, habrá que buscar la causa desencadenante, que puede ser la medicación hiperglucemiante, la omisión del tratamiento hipoglucemiante, transgresión dietética, abandono del ejercicio habitual o ejercicio intenso, traumatismos, infecciones, patología grave, etc.

Para el tratamiento, lo más importante es averiguar y tratar la causa de la descompensación. Si la glucemia es >250 mg/dl con cetosis, la actuación debe ser inmediata para corregir estos parámetros, con insulina e hidratación. Habrá que derivar a urgencias hospitalarias en los siguientes casos: glucemia >500 mg/dl, cetosis moderada/grave, cuando no disminuya la glucemia después de tres dosis de insulina o cuando la causa desencadenante suponga un criterio de derivación específica.

La mejor recomendación al paciente para evitar la hiperglucemia aislada es que lleve un buen control de la diabetes, que aprenda a detectarla y tratarla en caso de presentarse.

Cetoacidosis diabética

Los síntomas más frecuentes son la polidipsia, la poliuria, la polifagia, el cansancio, la confusión, etc. La manera de reconocer este trastorno es mediante test de orina con tiras reactivas para medir los cuerpos cetónicos en la misma y, de manera conjunta, controles de cifras de glucemia; por tanto, se deben medir los índices glucémicos, la glucosuria y hacer el test de orina.

La cetoacidosis está relacionada con los medicamentos del grupo terapéutico de los SGLT2, por lo que los médicos recomiendan la utilización de IDPP4 como alternativa terapéutica en este tipo de pacientes por su excelente perfil de seguridad.

Hipoglucemias

La hipoglucemia constituye la complicación más frecuente asociada al tratamiento farmacológico de la DM. Cualquier persona en tratamiento con antidiabéticos orales o insulina puede sufrirla. Está causada por una reducción crítica del aporte de glucosa al encéfalo y caracterizado por alteración de la conciencia. Ocurre con mayor frecuencia en pacientes que siguen tratamiento intensivo con insulina o con sulfonilureas.

La definición de hipoglucemia es bioquímica y puede definirse como una concentración de glucosa en sangre venosa inferior a 60 mg/dl o capilar inferior a 50 mg/dl, pero esta definición no resulta muy útil. Es más práctica la definición clínica en función de la gravedad de los síntomas y signos clínicos que nos permiten dividirla en:

– Leve: si el paciente presenta síntomas como ansiedad, inquietud, taquicardia, sudoración, mareo, visión borrosa, conserva nivel de conciencia, tolera la vía oral y es resuelto por el propio paciente.

– Moderada: si el estado neurológico del paciente presenta un deterioro evidente de la función motora, confusión o conducta inadecuada, pero es capaz de resolver el episodio por vía oral con ayuda de otra persona.

–  Grave: si el episodio de hipoglucemia da lugar a un coma, crisis convulsivas o a un deterioro neurológico con pérdida de conciencia que hace necesaria la vía parenteral para resolverla.

Causas y prevención

Las principales causas de una hipoglucemia son el desequilibrio en las dosis de insulina o antidiabéticos orales, las transgresiones dietéticas, el exceso de ejercicio físico y el consumo excesivo de alcohol. Para prevenir las hipoglucemias se debe dar a los pacientes una serie de recomendaciones basadas fundamentalmente en la dieta:

– Llevar un control estricto tanto de su alimentación como de sus horarios.

– Distribuir el número de comidas diarias en 5 o 6 (sin saltarse ninguna) con el objetivo de repartir de forma equilibrada la cantidad de glucosa ingerida a lo largo del día.

– Consumo de carbohidratos complejos, que se absorben lentamente y son empleados por el organismo de manera más eficiente, fibra y grasas no saturadas.

– Reducir el consumo de alcohol y nunca tomarlo en ayunas.

– Ejercicio físico moderado.

– Aplicar las dosis de insulina o ADO en el momento y dosis adecuadas.

Coma hiperosmolar

Es un síndrome clínico-bioquímico caracterizado por el desarrollo de hipoglucemia grave (>600 mg/dl), hiperosmolaridad plasmática (> 340 mOsm/L) sin cetosis significativa, deshidratación con insuficiencia renal prerrenal y disminución del nivel de conciencia y/o signos neurológicos. También se conoce como síndrome hiperglucémico hiperosmolar no cetósico (SHHNC).

El cuadro clínico está caracterizado por deshidratación e hiperglucemia grave, se desarrolla en días o semanas. Los pacientes presentan taquicardia, hipotensión, shock, estupor o coma, hipotonía muscular, convulsiones, reflejos patológicos (Babinski), paresias, fasciculaciones, afasia. Pueden aparecer fenómenos tromboembólicos, trastornos en la respiración, hipotermia o edema cerebral, aunque este último es raro.

Aunque la deshidratación es la vía final común, los desencadenantes son variados: yatrogénicos, vómitos y diarreas agudos, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, infecciones, pacreatitis aguda, sobreesfuerzo físico, quemaduras graves, hipertiroidismo, etc.

Las personas de edad más avanzada son las más susceptibles, mayores de 55 años y con enfermedades relacionadas con la diabetes, diabéticos debutantes de tipo I y II. En el coma hiperosmolar, los pacientes pueden presentar una recuperación neurológica completa; sin embargo, también puede haber casos de coma persistente. La muerte presenta una prevalencia de un 30-50 por ciento, por lo que se considera una complicación frecuente.

El reconocimiento de signos tempranos de deshidratación e infección, unido a un control de la diabetes más estricto, facilitan la prevención. Es necesario educar a los pacientes en la forma de identificar los síntomas previos como la deshidratación, la tensión arterial baja y el pulso rápido, cansancio, náuseas, vómitos, olor a acetona, respiración rápida, etc.

El tratamiento se basa principalmente en corregir la causa precipitante, evitar la deshidratación, disminuir la glicemia de forma lenta y evitar complicaciones secundarias: rehidratación, administración de insulina y potasio, prevención de complicaciones y tratamiento de la causa precipitante.

Han participado en la elaboración de este artículo:

José Ignacio Martínez Campos, José María Ila García, Jesús López Ávila, Juan Ignacio Chacón Mateos, Miguel Gutiérrez Paredes, Marcelo Carmona Valiente, Francisco Javier Rubio López, Esteban Reina Carrión, Sergio R. Martínez Peláez, María del Mar Gómez Ruiz, Lorenzo Fleitas Godoy, Antonio Zafra Martínez, Rolando Espinosa Pérez, Isidro Domingo Godoy García, José María Narváez Martín, Mónica Delgado Fariña, Miguel Sixto Alarcón Gómez, Alfredo Bartolomé Andrés, Federico Martínez Gallego, Alfonso Segovia Martínez, Gloria Arredondo Corzo, Matilde Morales Rodríguez, Jesús Pegalajar Martínez, Eduardo Arcalá Campillo.