Una aportación de 13.000 millones de euros resume la importancia que el Gobierno de España ha dado a la Ley de Dependencia, la llamada 'cuarta pata' del Estado del bienestar tras el Sistema Nacional de Salud, el Sistema Educativo y el Sistema de Pensiones. La Ley de Dependencia llega con el objetivo de corregir desigualdades y, ante todo, garantizar un derecho a la ciudadanía: el que van a tener, en los próximos meses, las personas que no pueden valerse por sí mismas (ancianos y discapacitados graves) a ser atendidas por el Estado, garantizando una serie de prestaciones. La Ley, tras ser aprobada en el Congreso, es ya casi una realidad palpable que está llamada a dotar a la sociedad española de un instrumento vital para su crecimiento. Sin embargo, por mucho que esa realidad casi palpable ofrezca, aun antes de su aplicación, asoman incógnitas importantes.
Desde el Partido Socialista se defiende que esta Ley aborda aspectos sociales con el objeto de atender a las personas en situación de dependencia
Matilde Valentín, secretaria de Bienestar Social de la Ejecutiva del PSOE, hace alguna puntualización antes de pasar a comentar sobre el papel de los profesionales de A.P. de la Ley de Dependencia. Valentín hace referencia a que 'la Ley de promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia, según la aprobó el Consejo de Ministros, es una normativa que aborda los aspectos sociales, con el objetivo de atender a las personas en situación de dependencia y apoyar a sus familias. Por lo tanto, no estamos ante una Ley sanitaria. Eso es lo primero que quiero aclarar', señala.
Hecha esta puntualización, la secretaria de Bienestar Social se centra en explicar que las funciones y competencias que exigirá la aplicación de la Ley se desarrollarán cuando ésta llegue a cada ámbito autonómico: 'La futura normativa cita la coordinación socio-sanitaria como el necesario nexo de unión entre los servicios sociales y los sanitarios, sin llegar a desarrollar esta coordinación que, indudablemente, es competencia de las Comunidades Autónomas', añade. A la hora de definir el papel que los profesionales de Atención Primaria de toda España van a jugar en el desarrollo de la nueva normativa opina que 'evidentemente, el papel a desarrollar en A.P. va a ser muy relevante, sobre todo en enfermería, aunque también los médicos de familia jugarán un papel importante', afirma.
Valentín insiste en que la Ley de Dependencia es 'una norma social' ante la cuestión de si, como consecuencia del desarrollo de ésta, el trabajo que desempeñará una plantilla de médicos de A.P., ya de por sí escasa para la demanda existente en España, se podría ver incrementada de forma notable. Para la representante del PSOE, en cualquier caso, 'es cierto que en estos últimos años se han desencadenado varios factores que están incrementando la carga de trabajo de los profesionales de A.P. por una mayor presión asistencial, fundamentalmente producido por un aumento de la población y de la demanda asistencial, y, sin embargo, no se ha producido ningún aumento similar en los recursos humanos', admite.
Algunos expertos son de la opinión de que si la Ley de Dependencia no va acompañada de más tiempo y recursos estará abocada al fracaso
'Ya en la II Conferencia de Presidentes se destacó la necesidad de impulsar la Atención Primaria y de comprometer a todas las Administraciones competentes en la mejora de su capacidad de resolución y de sus recursos. Por todo ello, el Ministerio de Sanidad, desde septiembre de 2005, está trabajando y desarrollando, en colaboración con las comunidades autónomas y las Sociedades Científicas, un proyecto que se denomina 'Estrategias para la Atención Primaria en el Siglo XXI', con el objeto de hacer un riguroso análisis de la situación y un certero diagnóstico para diseñar la A.P. del futuro, adecuándola a las nuevas necesidades y demandas de una población que está creciendo, por un lado, y envejeciendo por otro, tal como recuerda la representante del PSOE, Matilde Valentín.
Reconocimiento social
y profesional
Los profesionales de Atención Primaria españoles, sin embargo, han recibido con recelo una Ley que, de entrada, apenas regula ni clarifica nada respecto a cuáles van a ser sus funciones cuando la norma sea de aplicación general. El temor no viene dado por un incremento general en la labor diaria de los médicos en sus consultas, por regla general masificadas, sino por la ausencia de coordinación que se puede producir, al menos en sus primeros tiempos, en la aplicación de la norma. Y los médicos de Atención Primaria, junto a las enfermeras, ya han sido reconocidos por propios y extraños en su papel de coordinadores de la Ley de Dependencia.
Julio Zarco, presidente de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria, (SEMERGEN), valora la Ley de Dependencia como 'fundamental para el bienestar de un país occidental, además totalmente envejecido y en el que las enfermedades se hacen crónicas, cada vez hay más personas mayores y es una necesidad, un gran logro', dice.
Zarco, no obstante, estima que la norma deja sin regular los aspectos que hacen referencia al ámbito asistencial para centrarse casi de forma exclusiva en el aspecto social. A su juicio, 'la Ley de Dependencia, además de lo compleja que es, ha hipertrofiado los aspectos sociales. Desde el sector sanitario siempre nos hemos quejado, y nos seguimos quejando, de que no ha desarrollado los aspectos sanitarios de asistencia al dependiente. Y eso significa dos cosas: primero, que no nos han preguntado a los médicos cómo queremos organizar y estructurar nuestro trabajo. y en segundo lugar, el Sistema Nacional de Dependencia acarrea un coste económico que difícilmente va a poder ser mantenido por la estructura actual', argumenta.
El presidente de esta Sociedad muestra su opinión de que los médicos de Atención Primaria no van a percibir una mayor gratificación económica pese a que su labor asistencial pueda aumentar con la Ley de Dependencia. 'No se va a pagar más a nadie, entre otras muchas cosas porque, aunque en la Ley hay una cuantificación económica de lo que puede suponer una persona dependiente, lo que no está claro es cómo se va a establecer el pago de la dependencia: habrá personas que no tengan recursos, y en estos casos la asistencia domiciliar, teóricamente, sea gratuita. previamente, un trabajador sanitario y otro social tendrán que emitir un informe sobre la incapacidad y el grado de dependencia de la persona, tras lo cual, viendo sus recursos económicos, se determinará si los servicios son gratuitos o no lo son'.
Otra de las dudas que asaltan es si el sistema español cuenta con los suficientes médicos para llevar a cabo en condiciones la atención sanitaria al dependiente. La masificación de la mayoría de las consultas de Atención Primaria está más presente que nunca como constata el doctor Zarco.
En este sentido, el presidente de la Sociedad Española de Médicos de A.P. estima que la Ley de Dependencia va a exigir un mayor número de médicos y de enfermeras en España. 'La población está muy envejecida, muchas patologías se han convertido, afortunadamente, en crónicas aunque producen personas dependientes. Estimo que el personal de Medicina y Enfermería casi se tendría que triplicar. Hablamos de que en un cupo de un médico de A.P., con una media de 1.800 pacientes, aproximadamente 500 ó 600 son mayores de 65 años, y tres cuartas partes de ellos son dependientes. y hay zonas de las grandes ciudades con grandes bolsas de población, sobre todo en barrios antiguos, muy envejecida. o residencias de ancianos en las que la asistencia sanitaria corre a cargo de los profesionales del centro de salud más cercano. Y los pacientes dependientes consumen más recursos sociosanitarios: una visita en regla es una hora', explica.
Julio Zarco resume que la creación de un Sistema Nacional de Dependencia es 'un gran reto para la sociedad, aunque el médico de A.P. ya realiza este trabajo' en condiciones precarias: no es que no esté pagado, es que hay que hacerlo fuera del horario laboral, dada la profesionalidad y el compromiso personal y social de mucha gente.
Una última crítica de Zarco a la ley es que los baremos de dependencia no están bien fijados en ella ni son uniformes en toda España: 'Para nada. El nivel físico de la dependencia es igual en Madrid que en Logroño o Cataluña. pero otra cosa es el establecimiento de los criterios económicos, las ayudas económicas a cada familia. Ésta es una ley muy cara, el bienestar cuesta mucho, pero debe haber una homogeneidad en la prestación económica en todas partes, para que no haya desigualdades. aunque estas diferencias son algo que cada vez se ve más en el sistema de las autonomías, el Estado debe poner unas reglas comunes, generales', concluye.
Una coordinación por definir
Una visión similar, aunque con matices que la diferencian, es la que expone el presidente de la Sociedad Española de Medicina General (SEMG), José Manuel Solla, quien opina que el papel que los médicos de cabecera jugarán en la Ley de Dependencia será 'vital'. Aunque el doctor Solla, en su análisis, pone el énfasis en que la Ley de Dependencia deja pendiente de regulación la coordinación entre los servicios sociales y la Atención Primaria, así como en el exceso de burocracia que soportan cada día las consultas de A.P.
'La cuestión es que son muy variopintas las situaciones administrativas y de dependencia de los servicios sociales con respecto a los sanitarios. Hay comunidades, muy pocas, en las que los servicios sociales están ubicados físicamente en los centros de salud, pero en la mayor parte dependen de los ayuntamientos. Conectar las dos disciplinas es algo básico', señala.
José Manuel Solla se refiere a un problema directo que los médicos de Atención Primaria de toda España siguen esperando que se resuelva: el exceso de burocracia en las consultas. 'Es lo primero que hay que resolver. Una de las asignaturas pendientes sigue siendo el modelo de receta: mientras tengamos el modelo 'albarán' que tenemos ahora mismo, que nos supone hacer cómo autómatas copias para pedir varias veces el mismo medicamento, es el único país de Europa donde se realiza esto, pues mientras tengamos esta carga burocrática va a ser difícil afrontar nuevos proyectos dentro del sistema'.
El doctor Solla recuerda que hoy en día, en España, en la cartera de servicios ya está la asistencia a la tercera edad de una forma prioritaria, 'porque son los enfermos que más frecuentan nuestras consultas y los que tienen la mayoría de las patologías crónicas'. Pero, en su opinión, la Ley de Dependencia 'va a necesitar una financiación importante, un mayor esfuerzo de coordinación con los servicios sociales y una historia clínica unificada con respecto a la de los servicios sociales para poder priorizar, que es algo fundamental en la propia Ley. Pero, o se termina con la burocracia que existe en las consultas de A.P. y disponemos de mayor tiempo para nuestros pacientes, o pasará lo de siempre: cuando no hay un profesional al que adjuntar una nueva tarea, se la adjuntan a la Primaria. Si la Ley de Dependencia no va acompañada de más tiempo y recursos, será un fracaso', argumenta.
En lo que coincide plenamente el presidente de la SEMG es en el papel de coordinador que el médico de Atención Primaria está llamado a jugar con la aplicación de la Ley de Dependencia. 'Eso está claro, es una figura que necesariamente debe coordinar las acciones. Hay muchos agentes implicados en esto, que son importantes, pero quien debe coordinar todo es el médico. Yo no creo que el trabajo de los médicos de Atención Primaria se vaya a incrementar de forma notable, pero sí que va a ser necesaria una mayor coordinación. Lo que sí es cierto es que, si se hace bien, lo que se incrementará es la calidad de lo que se va a hacer. los servicios a las personas dependientes van a crecer mucho', en su opinión.
El presidente de la SEMG no duda tampoco al responder a la pregunta de si los médicos de Atención Primaria aguardan con cierto recelo o temor la llegada de la Ley de Dependencia. En su opinión, 'ya hay pocas cosas a las que podamos tener temor. Es al contrario, hay una cierta esperanza. Sobre todo, lo veo un poco desde la Plataforma Diez Minutos y por cómo están evolucionando las cosas en Primaria, el grado de consenso que empieza a haber entre las Sociedades Científicas y también con los ciudadanos. Desde esa unidad de la Primaria para llamar la atención sobre nuestros problemas y así evolucionar, soy optimista.
La prevención, asignatura pendiente
Asensio López, vicepresidente de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), lanza dos cuestiones, a la vista del anteproyecto de ley: ¿Dónde está el papel de los médicos de familia en la dependencia? y ¿Dónde está la estrategia de prevención de la dependencia dentro de ese borrador de la ley? A su juicio, son 'los dos elementos nucleares, desde el punto de vista sanitario, que uno se debe plantear', señala.
Para el vicepresidente de la semFYC, la Ley de Dependencia es 'una buena ley de garantía de derechos para las personas con dependencia, y no sólo buena sino muy necesaria: es cierto que es la cuarta pata del Estado del bienestar. Nosotros vemos todos los días a personas en los centros de salud con problemas de dependencia. vemos desde quién se hace cargo de la medicación hasta quién le cuida la casa para que tenga condiciones de higiene' eso está sin resolver en nuestro sistema sociosanitario, y a esto la Ley responde bastante bien: siempre podríamos decir que podría invertir más dinero o recursos, pero crea un derecho básico y fundamental para las personas con dependencia', afirma.
Sin embargo, el doctor López no tiene la misma opinión favorable sobre cómo atiende la ley a lo que significa la dependencia, cómo previene que una persona llegue a ser dependiente y el seguimiento sanitario de esa persona. 'En estos aspectos, la normativa renuncia expresamente a meterse en el papel sanitario de los problemas de dependencia: sólo hay un artículo que hace referencia al papel que pueda cubrir el sistema sanitario, y lo que dice es que se desarrollará en los próximos años por las comunidades autónomas. Y esto nos parece un fracaso muy importante'.
Sobre el papel que deben jugar los médicos de familia en la 'Administración' sanitaria de la dependencia, Asensio López destaca la importancia que ya tienen en este ámbito: 'Ni los pediatras, ni ningún otro especialista, van a jugar ningún papel importante: éste va a recaer en la Enfermería y en los médicos de familia. los geriatras están fuera de la Atención Primaria, están 'bunkerizados' en el hospital: ven a la persona, la derivan, la citan para revisión para unos meses después, pero en el tiempo intermedio la continuidad de cuidados se produce siempre en el domicilio: ése es el gran objetivo y la tendencia internacional, la persona debe estar atendida en su entorno natural y debe acudir al profesional más cercano, que es, fundamentalmente, el médico de familia junto al enfermero del centro de salud: son los ejecutores de la atención sanitaria e, incluso, sociosanitaria', tal como explicó este facultativo.
En este punto, cuando al vicepresidente de la semFYC se le cuestiona sobre el papel de coordinador de esa atención que podría tener el médico de familia, muestra una opinión diferente: 'La coordinación es variable y se podría discutir, depende del tipo de atención que se está haciendo. Yo no tengo por qué coordinar la prestación social que le están dando a una persona que necesita ayuda para tomarse la medicación, para cuidar su casa o su diabetes. a lo mejor es otra figura la que tiene que coordinar, el médico de familia debe ocuparse de los aspectos sanitarios. No es imprescindible que la coordinación recaiga en el médico de familia: podría haber, incluso, un coordinador diferente en cada momento: un trabajador social, un médico de familia, un enfermero, un geriatra en el caso de una persona hospitalizada' hay que desmitificar la idea de que seamos los únicos que podemos coordinar', argumenta.
En definitiva, para Asensio López, la Ley de Dependencia no regula componentes sanitarios, sino que se centra en desarrollar las prestaciones sociales y económicas inherentes a la dependencia. 'En este punto, la Ley nos parece excelente. pero le falta una pata: qué vamos a hacer con la coordinación sociosanitaria, un elemento fundamental. ¿Hacen falta más médicos de familia para desarrollarla? Hacen falta más médicos de familia, pero independientemente de la Ley de Dependencia: estamos saturados', concluye.
Ausencia de regulación sanitaria
Desde el punto de vista político, la Ley de Dependencia ha tenido importantes críticas del Partido Popular. En el aspecto concreto de la repercusión que la Ley tendrá sobre los médicos de Atención Primaria, y el papel que jugarán éstos en su aplicación, Julio Sánchez Fierro, secretario de política social y Bienestar del Partido Popular, estima que la ley 'tiene en la regulación de la atención sociosanitaria uno de sus aspectos más débiles: en su anteproyecto no figuraba nada, y en el proyecto sólo se plantea la coordinación entre las autoridades sociales y las sanitarias en el ámbito autonómico para organizar la atención, pero no se dice absolutamente nada de cómo va a ser la atención sociosanitaria: se considera que es una competencia de las comunidades y no se fija ningún criterio a nivel nacional, como sería lógico, ni el alcance de la prestación', señala.
Por eso, para Sánchez Fierro, 'hablar del papel de los médicos de Atención Primaria cuando la Ley de Dependencia no dice nada sobre ello es muy difícil, por mucha imaginación que queramos echarle: en la ley no se habla del alcance, contenidos, medios, periodicidad' que tendrá la atención al dependiente. Si en el decreto de cartera de servicios del SNS se recoge la atención sociosanitaria, habremos dado un paso adelante. si no es así, la Ley de Dependencia nacerá coja en lo que se refiere a la atención sociosanitaria. Los medios humanos y organizativos son algo imprescindible, pero es necesario fijar el alcance y contenido de la prestación', afirma.
'Si hablamos de si los médicos de Atención Primaria existentes ahora en España serán suficientes para hacer frente a la Ley de Dependencia? pues depende de para qué. Si la prestación sociosanitaria consiste en echar un vistazo una vez al año, harán falta menos que si es un seguimiento periódico de los crónicos. Si los médicos van a seguir haciendo lo mismo que hacían hasta ahora, ¿qué aporta la Ley de Dependencia? Está demostrado que los médicos de A.P. son competentes y con una gran sensibilidad social, pero si todo va a seguir igual, tampoco se va a poder registrar un avance significativo. aunque los médicos no deben estar preocupados por lo que diga la ley: ésta no dice nada', reitera.
El representante del PP censura que las aportaciones del Ministerio de Sanidad a la Ley de Dependencia han sido 'cero, o si las ha habido, han sido muy reservadas. La mejor noticia es que cuando la ley esté tramitada, la sensación de vacío respecto a la atención sociosanitaria que tenemos ahora haya desaparecido. En la elaboración de la ley han tenido una escasa presencia las autoridades sanitarias, y la de las Sociedades Científicas ha sido virtualmente inexistente. y se trata de un problema importante ahora y para el futuro', comenta.
En la elaboración de la Ley han tenido escasa participación tanto las autoridades sanitarias como las Sociedades Científicas, según critica el PP
Y los geriatras, también...
Una opinión similar del problema con el que se puede encontrar, o con el que nace, la Ley de Dependencia, es la de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Los geriatras también están llamados a jugar un papel importante en la aplicación de la norma como reconoce Javier Gómez Pavón, secretario general de esta Sociedad.
A la espera de ver cómo se desarrolla la Ley, la SEGG destaca que un Sistema Nacional de Dependencia no se puede establecer sobre la única base de la atención social, sino que tiene que atender también a la parte sanitaria 'que es una de las partes que genera la dependencia: ésta está producida por una enfermedad o un conjunto de ellas', dice Gómez Pavón. 'La ley sólo dedica un artículo a hablar sobre la prevención de la dependencia. este artículo tiene que ser mucho más amplio, dada su importancia, para que el sistema sanitario dé una respuesta sobre qué va a hacer para que disminuya la dependencia o para mejorar la atención a las personas dependientes. es una Ley que sólo da una respuesta social, y el Sistema Nacional de Salud no ha dicho nada a este respecto', resume.
Los profesionales se cuestionan si habrá plantillas suficientes para atender en condiciones a las personas dependientes
Javier Gómez Pavón recuerda asimismo que el panorama al que hoy se enfrenta la persona dependiente en España 'es muy diferente según cuál sea la comunidad: Cataluña tiene uno de los mayores indicadores de asistencia geriátrica especializada, con un 80 por ciento de hospitales con algún requisito geriátrico, pero ese porcentaje en Andalucía es del cero por ciento. Y eso ocurre en otras comunidades, como el País Vasco o Extremadura, y va en contra de lo que sucede en el resto de Europa. Es crucial tener en cuenta este punto, de lo contrario, la Ley de Dependencia sólo va a reestructurar en cierto modo los recursos ya existentes. Esperemos que no sea así, que se dé una mayor cobertura', asegura.
Aprobada ya la cartera de servicio por el Ministerio de Sanidad, ésta no ha tenido en cuenta sugerencias de la SEGG al respecto de la dependencia. La Sociedad apuntaba la urgente necesidad de que haya una atención al anciano vulnerable en Especializada, igual que lo hay en A.P., porque así se garantizaría la correcta atención de la dependencia y, sobre todo, la prevención de ésta desde el punto de vista sanitario, al igual que se conseguiría garantizar la continuidad asistencial entre el domicilio y el hospital. La Sociedad ha lamentado, una vez más, que Sanidad no tenga un real compromiso con la dependencia en el paciente geriátrico. Y reclama de forma urgente que, al igual que sucede en el resto de Europa, se implanten en los hospitales las unidades geriátricas hospitalarias especializadas en la atención del anciano vulnerable.