Las estatinas continúan siendo la piedra angular en el tratamiento de la dislipemia. La rosuvastatina ha demostrado su eficacia en la reducción del colesterol LDL, que es el objetivo principal recomendado en las guías de práctica clínica.

En ocasiones, este objetivo no es posible alcanzarlo únicamente con un fármaco, por lo que surge la necesidad de asociar otro tratamiento.

En este contexto, se enmarca el estudio EXPLORER donde se analizó la eficacia y la seguridad del tratamiento en monoterapia con rosuvastatina 40 mg frente a la combinación de rosuvastatina 40 mg con ezetimiba 10 mg.

Se aleatorizaron casi 500 pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular a recibir una de las dos opciones. Se observó una mayor reducción de los niveles de LDL, así como un mayor porcentaje de pacientes que consiguieron alcanzar su objetivo terapéutico en el grupo tratado con la combinación de rosuvastatina y ezetimiba.

Por tanto, se ha visto que en un paciente de alto o muy alto riesgo cardiovascular la combinación de rosuvastatina con ezetimiba ha demostrado superioridad en comparación con rosuvastatina en monoterapia, convirtiéndose en el tratamiento de elección en aquellos pacientes en los que no se consigue alcanzar el objetivo terapéutico con la monoterapia.

Para alcanzar el objetivo terapéutico de LDL recomendado en cada paciente es posible que se necesite una combinación de estatina y ezetimiba.

Potencia hipolipemiante

En el mercado existen diversos tipos de estatinas, que se pueden clasificar según su potencia hipolipemiante, pero no se sabe si es más eficaz o se tolera mejor una estatina potente a dosis media o una estatina de menor potencia, pero a dosis máxima.

El estudio GRAVITY arroja luz sobre este tema. En él, se aleatorizaron alrededor de 800 pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular a recibir ezetimiba con rosuvastatina a dosis baja y media (10 y 20 mg) o bien ezetimiba con simvastatina a dosis media y alta (40 y 80 mg).

El grupo que recibió rosuvastatina 20 mg y ezetimiba fue el que presentó una mayor reducción de los niveles de LDL, así como el porcentaje de pacientes que alcanzaron el objetivo terapéutico de LDL fue superior en los tratados con rosuvastatina frente a simvastatina.

Teniendo en cuenta estos datos, el uso de una estatina de alta potencia, como rosuvastatina, a dosis baja/media junto con ezetimiba resulta más eficaz para conseguir los objetivos de niveles de LDL que el empleo de una estatina de menor potencia a dosis altas.

Pauta combinada

En el estudio MRS-ROZE se comparó el uso de rosuvastatina en monoterapia frente a terapia combinada. Se incluyeron unos 400 pacientes que fueron aleatorizados a recibir rosuvastatina frente a rosuvastatina a la misma dosis en terapia combinada con ezetimiba.

La reducción de cLDL conseguida en el grupo de terapia combinada fue en todos los casos superior a la monoterapia, incluso un 15% más de reducción de cLDL. También se consiguió un aumento significativo del cHDL.

Dado que estos pacientes parten de cifras más altas de cLDL y la importancia de su rápida reducción para disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares a medio y largo plazo, la terapia combinada debe ser considerada una opción de primera línea en este grupo.

Intolerancia

La combinación rosuvastatina y ezetimiba puede ser útil en pacientes que incluso no toleran dosis bajas de estatinas.

Se ha visto que se muestra superior a otras estatinas que hay que administrar en  su dosis máxima para conseguir un efecto en reducción de cLDL similar o incluso menor, con más efectos secundarios.

Sinergia

Además, cabe recordar el efecto sinérgico. El bloqueo en la síntesis de colesterol mediante estatinas produce un incremento compensador de la absorción intestinal, que limita en parte la eficacia de estos fármacos.

Por su parte, ezetimiba permite disminuir esta compensación, produciendo una reducción adicional de los niveles de colesterol.

Las últimas guías de práctica clínica recomiendan la asociación de ezetimiba cuando no se puede aumentar la dosis de estatina, en caso de intolerancia.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Jorge Rodríguez Garrido, Gonzalo Barge Caballero, Cayetana Barbeito Caamaño, José María Larrañaga Moreira, Ricardo Héctor Sanz, Ricardo García Sieiro, María Clementina Lamelo Otero, Manuel Tarrio Tobar, José Carlos Trinidad San José y Ángel Moreno Fernández, de La Coruña.