A pesar de la disponibilidad de tratamientos muy eficaces, el control del asma sigue siendo insuficiente y continúa asociándose a una morbilidad y mortalidad significativas a nivel global. La inercia terapéutica puede justificar, en parte, ese mal control de la enfermedad y perjudicar seriamente el pronóstico del paciente, por lo que corresponde a los profesionales sanitarios mantenerse actualizados y evitar la inercia clínica.

La actualización de las guías GINA 2019 representa uno de los cambios más importantes en los últimos 30 años, afectando, sobre todo, al manejo del asma leve con la desaparición de los agonistas β2 adrenérgicos de acción corta (SABA) en monoterapia y la recomendación en su lugar de utilizar una combinación de formoterol y corticoides inhalados a dosis bajas en los escalones 1 y 21.

“De este y otros hechos se ha derivado el inicio de un gran debate en la profesión médica que nos conduce a un cambio de paradigma que previsiblemente se habrá de llevar a cabo en un plazo de años, hasta que se destierren viejos conceptos y se disponga de una más amplia evidencia científica que deberá analizar cada elemento del tratamiento y seguimiento de los pacientes asmáticos”, tal como reflexiona el doctor Fernando Alarcón Porras, médico de familia en el Servicio de Urgencias del Centro de Salud de Atención Primaria en Lucena, Córdoba.

Por otro lado, el asma es una enfermedad que, en ocasiones, se diagnostica tras una exacerbación sin tener una espirometría que avale dicho diagnóstico, así como el escalón en el que se encuentra, explica el doctor Ignacio Poyato Zafra, médico de familia en el Centro de Salud Aguilar de la Frontera, en Córdoba.

En muchos casos, las condiciones clínicas de estos pacientes se desconocen y tienen establecido un tratamiento para el asma de manera crónica tras una visita a Urgencias en el contexto de una exacerbación. “Son situaciones en las que hay que ser estrictos en cumplir con las guías de práctica clínica si no queremos correr el riesgo de estar potenciando el uso de alguna terapia, que si bien lo mantiene ‘sin exacerbaciones’, no es la adecuada para el escalón diagnóstico en el que se encuentra”, añade el doctor Poyato.

A su juicio, la clave terapéutica se encuentra en buscar la dosis mínima eficaz cuando hay un buen grado de control e incrementar las medidas terapéuticas y las no terapéuticas, ambientales, etc. en los casos de exacerbación o mal control de la enfermedad. Además, añade Alarcón, se debe considerar la desescalada terapéutica ante la ausencia de síntomas y la estabilidad de la función pulmonar durante los últimos tres meses, seleccionando el momento adecuado, no haciéndolo coincidir con ningún desencadenante estacional, infeccioso, viajes o embarazo.

Inercia clínica

En 2001, Phillips et al. introducen el concepto de inercia clínica definiendo así a los fallos del médico en la iniciación o intensificación del tratamiento cuando están indicados, recuerda el doctor Pablo Daniel Marzzan Burati, médico adjunto en el Servicio de Urgencias del Hospital Los Arcos del Mar Menor, en Murcia. Un aspecto importante es que el médico reconoce el problema, pero no modifica su actitud. Posteriormente, este concepto se ha ampliado y, “hoy en día, la inercia clínica incluye la no adherencia del paciente al tratamiento prescrito, la inercia terapéutica y la terapia inapropiada”.

Según el doctor Alarcón, la inercia terapéutica abarca todas aquellas actitudes, miedos y prejuicios que ponen trabas a la introducción de nuevas y mejores formas de tratar una enfermedad, ya sean propiciadas por el paciente, el médico o el sistema sanitario. La doctora Verónica Mateo Cañizares, facultativa del Hospital Los Arcos del Mar Menor, en Murcia, destaca que se estima que la contribución de estos podría ser de “un 50% el médico, un 30% el paciente y un 20% el sistema sanitario. No obstante, como ocurre en otras áreas, son muchos los factores implicados y las soluciones, por tanto, deben tener en cuenta todos ellos”, añade Alarcón.

El profesional sanitario

Entre los factores que dependen del profesional sanitario, “el más importante –a juicio del doctor Marcos Pardo Fernández, del Centro Salud Madridejos, en Madridejos (Toledo)− es la falta de motivación generada por la situación de sobrecarga del sistema público de Sanidad”. La falta de formación continuada derivada de la falta de tiempo y de los infinitos campos en los que los médicos de Atención Primaria deben de instruirse, además de la situación generada por la pandemia y la formación sobre la COVID, son factores que también influyen, destaca el especialista.

La doctora Lilia Amer Al Arud, médica del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, en El Palmar, Murcia, enumera como los factores que dependen del profesional sanitario: la evaluación del riesgo de exacerbación, la valoración de tratamiento correcto según las últimas guías, pensar en factores coadyuvantes que podrían empeorar los síntomas, además de comprobar la correcta técnica de inhalación son algunos de los puntos claves que un profesional sanitario debe realizar ante el paciente asmático.

Por su parte, el doctor Alarcón destaca que la inercia terapéutica en el profesional sanitario viene condicionada por factores médicos o científicos y humanos. Sobre los primeros, señala que las diferencias de posicionamiento en las principales guías clínicas internacionales son un elemento creador de opinión y debate, si bien en ocasiones pueden generar confusión y duda en algunos profesionales. “De igual manera, la carencia de nuevos estudios que comparen las nuevas estrategias con otras formas de tratamiento intermitente limita las opciones terapéuticas y genera inseguridad en el profesional”. En cuanto a los humanos, subraya que “existe un sector inmovilista en la profesión, reticente a los cambios donde se actúa por el peso de la experiencia y una intuición formada por años de ejercicio”. Afortunadamente, considera que se va apreciando “un cambio generacional en proceso que favorece la entrada de nuevas formas de actuar”.

El paciente y el sistema sanitario

En lo que respecta al paciente, el doctor Carlos Álvarez López, médico de familiar en el Centro de Salud en La Rambla, Córdoba, resalta que: “como Médico de Atención Primaria, además de una población rural, tengo claro que el paciente y su entorno es el principal protagonista para el buen control de su enfermedad, por ello, hemos de hacer partícipe al paciente del proceso de su enfermedad crónica; sin su ayuda no podremos ayudarle”. En ese sentido, considera fundamental que comprenda su patología en todas sus vertientes. Que es crónica, que requiere de tratamiento y de adherencia al mismo, las revisiones periódicas, conocimiento y evitación de agentes desencadenantes; uso de inhaladores de forma adecuada, posología correcta, etcétera. Todo ello, enfocado a que el paciente maneje su enfermedad.

Finalmente, la situación actual de la Sanidad, con numerosas deficiencias estructurales, la falta de personal, la sobrecarga asistencial y la demora de las citas en los centros sanitarios han mermado el tiempo que se dedica a actividades formativas, resume el doctor Alarcón. “Es necesario implementar programas de formación y educación sanitarias para profesionales dentro del horario y el lugar de trabajo, promovidos desde el propio sistema sanitario”.

En materia de calidad asistencial, “la respuesta a estos retos debe incluir un seguimiento clínico regular, con consulta programada, educación en el autocontrol con planes de acción personalizados supervisados por profesionales sanitarios, medidas para evitar los desencadenantes y tratamiento farmacológico”, concluye.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores: Carlos Álvarez López, Fernando Alarcón Porras, Ignacio Poyato Zafra, Juan A. Vega, Marcos Pardo Fernández, Pablo Daniel Marzzan Burati, Lilia Amer, Verónica Mateo Cañizares y Ana Sánchez Fernández.

 

Referencia

1 2019 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Disponible en: https://ginasthma.org/archived-reports/