La inercia terapéutica es común en el tratamiento de enfermedades crónicas. Se trata de una actitud conservadora de no modificar el tratamiento a pesar de saber que no se han alcanzado los objetivos terapéuticos. Por tanto, no se están prescribiendo los hipolipemiantes adecuados.

A pesar de los grandes avances en el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad cardiovascular de origen aterotrombótico, los pacientes siguen presentando una alta incidencia de recurrencias isquémicas.

Esto se debe, entre otros motivos, a la actual situación de falta de control de los factores de riesgo cardiovascular, entre los cuales la hipercolesterolemia tiene una gran relevancia.

Reducción del cLDL

La disminución con fármacos hipolipemiantes del cLDL y el colesterol no unido a lipoproteínas de alta densidad tiene una alta eficacia para prevenir tanto los primeros episodios de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica como su recurrencia.

Los ensayos clínicos con fármacos para disminuir el colesterol aterogénico, con estatinas, estatinas combinadas con ezetimiba, e inhibidores de la proteína PCSK9, han demostrado que cuanto más bajo es el valor de cLDL conseguido con el tratamiento, mayor es el efecto preventivo de la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica.

De hecho, no se ha identificado un valor umbral por debajo del cual el descenso del cLDL deje de asociarse con una reducción del riesgo cardiovascular, incluso con valores de cLDL <30mg/dl, como tampoco se han observado efectos negativos para la salud relacionados con estas bajas concentraciones, si bien son necesarios estudios a más largo plazo.

Eficacia

Las estatinas de alta potencia asociadas con ezetimiba han demostrado de forma clara su eficacia para disminuir los niveles de colesterol LDL entre el 50-65%.

De hecho, se consideran el tratamiento hipolipemiante de elección en los pacientes de alto riesgo cardiovascular, con síndrome coronario agudo, enfermedad arterial perfiérica, ictus previo o arteriopatía periférica, en que los que se recomienda la obtención de forma precoz de una disminución del cLDL superior al 50% y LDL< 55 mg/dl.

Práctica clínica

En la práctica clínica ya se ha implementado, especialmente desde Cardiología, y en los protocolos de las unidades coronarias se incluye el inicio de atorvastatina o rosuvastatina en combinación con ezetimiba desde el primer día del ingreso.

Las guías de práctica clínica de dislipemias de la Sociedad Europea de Cardiología del año 2019 recogen el beneficio que conlleva tratar precozmente a los pacientes con terapias hipolipemiantes.

Esto es especialmente importante en pacientes que ingresan por un cuadro coronario agudo en el que el inicio precoz de estatinas a dosis elevadas produce un beneficio rápido y sostenido, por lo que el tratamiento hipolipemiante debe iniciarse rápido e independientemente de las cifras de colesterol.

Combinación

Además de la estatina, la adición de ezetimiba produce un beneficio mayor como demostró el ensayo clínico IMPROVE IT, por lo que debe añadirse en un plazo precoz.

En el siguiente escalón estarían los antiPCSK9 que se deben utilizar si no se consiguen objetivos tras la combinación de estatina y ezetimiba.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas Francisca Garzón Ramos, Yurel Falagan González y Marina Ibeth Grueso Wallis, de Palma, y Carlos Pindado Rodríguez, Antonio Hernández Madrid, Elisa Velasco Valdazo y Roberto Matia Francés, de Madrid.