La Investigación Clínica en Atención Primaria

Tradicionalmente la docencia y la práctica de la Medicina se realizaban de forma consecutiva, de tal forma que, una vez que el médico había adquirido unos conocimientos teórico-prácticos durante la licenciatura, los aplicaba durante el resto de su vida profesional, sin apenas incrementarlos, sino por la pura experiencia práctica de la asistencia diaria.

Con la institución de los hospitales clínicos universitarios, la asistencia y la docencia se imbrican y ya no se puede entender que se pueda realizar una asistencia de calidad sin una docencia continuada, que sirva para la actualización permanente de los médicos, tanto de los que reciben la docencia como de los que la imparten.

Con la implantación del sistema MIR, y la creación de nuevas facultades de Medicina, la docencia de pre y de post-grado se extiende a la mayoría de los grandes hospitales, que se transforman en docentes y asistenciales. En las últimas décadas, estos hospitales empiezan a realizar investigación, tanto básica como fundamentalmente clínica, y se establece un trípode constituido por la asistencia, la docencia y la investigación, que se potencian mutuamente.

Los estudios realizados para evaluar la calidad de la asistencia en los hospitales han demostrado que la mejor asistencia se da en aquellos centros que realizan una mejor Investigación Clínica (IC) y, además, son centros docentes, habiendo una correlación directa entre la calidad de la asistencia y el número y el impacto de las publicaciones científicas realizadas por los facultativos de estos hospitales.

A nivel de la Atención Primaria (AP) estamos observando un efecto similar. Desde la institución de la especialidad de Medicina de Familia y su inclusión en el sistema MIR, la calidad de la Asistencia Primaria ha mejorado considerablemente. Hoy, muchos centros de salud imparten docencia, tanto a los médicos que están realizando el MIR, como a los estudiantes de pregrado de Medicina y enfermería, y es, en estos centros docentes, donde, en general, se aprecia una mejor calidad asistencial.

Si la Investigación Clínica ha mejorado la calidad de la asistencia hospitalaria, no hay ninguna razón para pensar que su implantación progresiva en la Atención Primaria no ha de contribuir de forma importante a mejorarla. Sin embargo, a pesar del progreso que en el campo asistencial y docente ha experimentado la Atención Primaria en España en los últimos veinticinco años, la Investigación Clínica, en este ámbito, no ha tenido aún el desarrollo que le correspondería. Esto contrasta con lo que sucede en otros países de la Unión Europea. En Dinamarca, el 95 por ciento de los médicos de familia (M de F) expresan la necesidad de participar en Investigación Clínica y el 62 por ciento de los ingleses participan en programas de investigación.

En España, la IC está muy poco valorada por el M de F como posible fuente de nuevos conocimientos y como forma de comprensión de su propia realidad asistencial y, en general, se duda de su aplicabilidad a la resolución de los problemas a los que éste se enfrenta en su práctica diaria. El hecho de que los residentes de Medicina de Familia estén poco expuestos durante su periodo de formación a un ambiente investigador hace que le den poca importancia a la IC y que pocos médicos de familia se consideren a sí mismos como potenciales investigadores.

Sin embargo, sin esta capacidad de investigar, tienen el riesgo de convertirse en meros técnicos que aplican los conocimientos generados por otras especialidades, en vez de crear un cuerpo de conocimiento que ayude a definir mejor la especialidad como disciplina autónoma destinada, sin duda, a ocupar en el futuro un lugar fundamental dentro de los currículums de nuestras facultades de Medicina.

Los programas de formación y conferencias dirigidos a los médicos de familia, en ocasiones, siguen siendo impartidos por médicos de otras especialidades, que intentan actualizarles en determinados campos de la Medicina, desde una visión de los problemas propios de los niveles asistenciales secundarios o terciarios, y que, al ignorar la realidad de la Asistencia Primaria y sus problemas específicos, no pueden llegar a cubrir las verdaderas necesidades de formación que requiere el nivel asistencial primario.

Hay muchas cuestiones clínicas relacionadas con problemas frecuentes de la práctica diaria en este nivel, que aún están sin contestar y, hasta que éstos no se resuelvan, no se podrá practicar una Medicina científica basada en evidencias, en pruebas.

No debemos olvidar que el médico de familia es el especialista de las enfermedades comunes y éstas, antes de que se compliquen, normalmente no se diagnostican ni se tratan en los hospitales. Estamos asistiendo en los últimos años a un necesario incremento de la investigación en las enfermedades más prevalentes y de mayor impacto en la población, y el medio natural en donde la mayoría de ellas se diagnostican y se tratan es el ámbito de la Atención Primaria.

Por otra parte, la prevención a largo plazo, tanto primaria como secundaria, de las enfermedades crónicas comunes y de sus complicaciones se realizan a nivel de la AP. Las intervenciones terapéuticas tienden a ser cada vez más precoces en la historia natural de la enfermedad, mucho antes de que se desarrollen sus primeras manifestaciones, y tenderán, en el futuro, a adelantarse más, cuando los avances de la revolución genómica y proteonómica, actualmente gestándose en los laboratorios de élite, empiecen a descender a la realidad asistencial. Es claro que cuanto más nos acerquemos al individuo, aparentemente sano, como objetivo de nuestra intervención, mayor deberá ser el protagonismo de la Atención Primaria en su investigación.

¿Por qué es tan difícil crear un ambiente investigador en el ámbito de la Medicina de Familia?

Las instituciones sanitarias y sus directores no valoran, aún, la importancia de la capacidad investigadora de los médicos de familia, como algo consustancial a su desarrollo profesional y necesario para elevar la calidad asistencial. Sigue habiendo aún pocas revistas centradas en la publicación de los resultados de la investigación en la A.P. y, raramente, estos resultados son comentados por los medios de comunicación, en contraste con la gran relevancia social que tienen los provenientes de otras especialidades.

¿Qué se puede hacer para desarrollar la Investigación Clínica en AP?

Habría que proteger la que actualmente se está realizando y ampliar su base de aplicación. Habría que promover una mejor imagen de la IC, tanto entre los propios médicos de familia, como entre las instituciones sanitarias y sus gestores, otras especialidades clínicas y la sociedad en general, y habría que promover una cultura que estimule la IC.

Pero para ello, el médico de familia tiene primero que afrontar su responsabilidad de entrar en el mundo de la investigación y concienciarse de que los resultados de la investigación no son ajenos a su práctica diaria.

Los médicos de familia se enfrentan a una serie de dificultades para realizar IC. Sin duda, la primera es la presión asistencial. Para realizar Investigación Clínica es necesario disponer de un tiempo mínimo para programar y realizar las tareas investigadoras, pero no hay que olvidar que, en muchas ocasiones, la presión asistencial podría mejorarse substancialmente si la asistencia se realizase en un entorno de investigación y de Medicina basada en pruebas y no en el de la simple rutina sin preguntas y en el de la resolución automática de problemas a corto plazo sin planteamientos estratégicos a más largo plazo.

Otra dificultad es la falta de apoyos gerenciales que reconozcan el valor y la necesidad de la IC, que valoren ésta como un complemento necesario de la asistencia, que permitan dedicar el tiempo suficiente a la misma, que provean a los médicos de ayuda de enfermería y espacio físico, y que les ofrezcan incentivos económicos o, al menos, les ayuden a poder canalizar las ayudas económicas que puedan recibir de otras fuentes de financiación pública o privada, facilitando la firma de contratos de investigación.

A pesar de esta situación, hay grandes oportunidades para la Investigación Clínica en AP. El Ministerio de Sanidad, a través del Instituto Carlos III, con financiación proveniente de forma indirecta de la industria farmacéutica, está desarrollando redes de investigación, en las que ya está participando la AP, y que pueden tener un desarrollo exponencial. La IC en Primaria realizada a nivel individual apenas dará frutos, pero integrada en equipos y redes, que desarrollen las tres tareas fundamentales de asistencia, docencia e investigación, tiene un futuro muy prometedor y sobre todo si ésta se integra con las redes hospitalarias.

La industria farmacéutica (IF) tiene un gran interés en la realización de ensayos clínicos con medicamentos (EC) en Atención Primaria. En la actualidad, muchos de los EC que se realizan a nivel hospitalario deberían estar desarrollándose en Primaria, ya que se realizan en patologías de gran prevalencia y para prevenir complicaciones a largo plazo de las mismas. La industria farmacéutica puede ser un motor importante para el desarrollo de la Investigación Clínica a nivel de AP, como lo ha sido en la investigación a nivel hospitalario.

La actual directiva de estudios postautorización con medicamentos (circular 15/2002) de la Agencia del Medicamento, sin duda, ayudará también a mejorar la IC en Primaria, ya que, aunque aparentemente pudiera parecer que la dificulta, la clarifica y le da un nivel de calidad imprescindible.

Las directivas de las Comunidades Autónomas sobre estudios postautorización con medicamentos, si se aplican correctamente mediante la creación de comités éticos y de IC centralizados, y la facilitación de los procesos administrativos a nivel central pueden también ayudar a la articulación de la IC en este nivel asistencial. Aquellas CCAA que no entiendan su responsabilidad en el apoyo a la Investigación Clínica y, únicamente, burocraticen los procesos y quieran hacer de ella un uso político, habrán condenado a sus médicos a no tener un desarrollo profesional adecuado y a sus pacientes a no recibir una mejor calidad asistencial, y deberían pagar las consecuencias de este error. Por otra parte, los que mejor entiendan el nuevo paradigma se verán recompensados por un incremento en la satisfacción de los médicos y pacientes, así como por un aumento en el flujo de recursos económicos que lleguen a su comunidad.

La IF puede ser un motor importante para el desarrollo de la Investigación Clínica en Primaria, no solo porque puede aportar medios económicos necesarios para hacerla, sino, fundamentalmente, por su capacidad de transmisión a los médicos de su profundo 'Know how' en el campo de la investigación clínica: metodología de investigación, rigor científico, logística, coordinación de centros, formación de redes, aplicación de las normas de buena práctica clínica, comprobación y análisis de datos... que posteriormente pueden aplicarse a cualquier proyecto de investigación.

Lo acontecido a nivel hospitalario en los últimos veinte años, en los que los grupos y redes de investigación se han tornado en promotores de grandes proyectos de investigación, en gran parte por lo aprendido en el contacto constante con la IC de la industria farmacéutica, puede repetirse a nivel de Atención Primaria, siempre que existan unas condiciones mínimas que lo favorezcan.

Desde AMIFE (Asociación de los Médicos de la Industria Farmacéutica) se está haciendo un gran esfuerzo para promover la IC en Primaria, trabajando con las instituciones sanitarias y los médicos de AP, creando un ambiente propicio para la investigación y favoreciendo el desarrollo de proyectos que, hasta ahora, sólo se realizaban a nivel hospitalario.

La IC debe constituirse en un componente fundamental de la formación del médico de familia. Ello sin duda mejorará tanto su desarrollo técnico, profesional y personal, como la calidad de la asistencia de sus pacientes, ayudará a definir mejor la MF como disciplina, facilitará su integración definitiva en los currículums de nuestras universidades, y será un factor importante por el cual muchos licenciados en Medicina tomarán la decisión de elegir la M de F como su especialidad clínica.

Bibliografía

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