Estrella López Pardo, directora de Procesos de Soporte del Área Sanitaria de Pontevedra e O Salnés del Servicio Gallego de Salud y vocal de la Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria (SEDAP), y Juan Sánchez Castro, jefe de Servicio de Atención Primaria de A Estrada, explican a la Revista EL MÉDICO el Plan de AP del SERGAS. Su apuesta es por una Primaria resolutiva y fortalecida que camine hacia una integración eficaz entre los distintos niveles de cuidados sanitarios.

Revisando los presupuestos generales y autonómicos de Sanidad para 2020, todos se vuelcan, al menos en gasto propuesto, en la Atención Primaria. ¿Los políticos y gestores han visto la luz? ¿Verán los ciudadanos plasmado en hechos cotidianos ese incremento?

ELISA LÓPEZ PARDO: En los últimos años, el crecimiento anual del presupuesto destinado a la Atención Primaria ha sido inferior al asignado a los hospitales y, por ello, los políticos y gestores han apostado por reequilibrarlo. El siguiente reto sería lograr que la Atención Primaria disponga de la financiación adecuada a su cartera de servicios y sus funciones, y evaluar si la inversión en AP se traduce en mejoras en la salud. Hay que tener en cuenta que la financiación es solo una parte de la solución a la crisis de la AP. Los nuevos presupuestos deberían acompañarse de la reconfiguración del modelo de atención actual.

Se cita la AP como eje vertebrador de la sostenibilidad del sistema sanitario universal, gratuito y de calidad, ¿lo es? ¿Los políticos lo dicen de verdad? ¿Es lo que toca decir?

E.L.P.: La AP en la actualidad se centra especialmente en su función de puerta de entrada al sistema de salud, pero esta función no refleja una situación estática, que no se correspondería con la visión de una nueva AP que debe ser el eje vertebrador de todo el sistema. Para que la AP sea el eje vertebrador, el sistema debería tener capacidad de conectar, integrar y coordinar con todas las organizaciones locales acciones que aporten valor al proceso clínico, preventivo y social en la comunidad de referencia del servicio de AP. En ese contexto, los pacientes deberían poder transitar entre los servicios sociales y sanitarios de forma continua, y la AP debería tener la llave de acceso a esos servicios sanitarios integrados. Para que la AP vertebre, tiene que ser objeto de una reconfiguración profunda y en Galicia apostamos por ello.

Se apuesta por una AP vertebradora del sistema de salud, ¿cuáles son estos objetivos (Cuádruple Meta)? ¿Se adecúan los presupuestos a ellos?

E.L.P: La propuesta de mejora de la AP en Galicia se basa en la Cuádruple Meta para reconfigurar un modelo poco solvente para resolver las necesidades vinculadas a la cronicidad y a la complejidad de la pluripatología. La estrategia global que se plantea se basaría en mejorar, al mismo tiempo, la salud poblacional, la calidad y la experiencia del paciente, la eficiencia y la satisfacción de los profesionales. Esto permitiría que políticos y gestores equilibrasen sus esfuerzos y pusiesen el foco en la generación de valor (no de actividad) y en la obtención de resultados medidos en términos de calidad, seguridad, experiencia del paciente y eficiencia. Para desarrollar esta estrategia necesitamos una AP resolutiva y fortalecida, y una integración eficaz entre distintos niveles de cuidados. Actualmente, la asignación de recursos se vincula fundamentalmente al desarrollo de más actividad. La idea sería adecuar progresivamente los presupuestos a esta nueva visión que nos proporciona la Cuádruple Meta.

¿Es rígido el sistema de gestión en AP?

E.L.P: Es indudable que tenemos que ser capaces de dotar al sistema de una mayor flexibilidad para afrontar los nuevos retos sociales y profesionales y ofrecer un servicio de mayor calidad. Los modelos de AP en Europa han permanecido prácticamente invariables en las últimas décadas, a pesar de los cambios relevantes en la configuración de la demanda. Si no abrimos espacio a la transformación del modelo, cualquier incremento de presupuesto acabará teniendo un escaso impacto en el servicio que percibe el ciudadano. Si no cambiamos la manera de hacer dentro del marco público, corremos el riesgo de hacer más de lo mismo con mayor coste, sin avanzar en el resultado que la sociedad espera de nosotros. Buena parte del descontento y desmotivación de los profesionales derivan de ello.

¿Dejan participar en la gestión a los sanitarios e incluso coparticipar a los pacientes?

E.L.P: Difícilmente un sistema sanitario será sostenible si no consigue un nivel mínimo de involucración, de compromiso de los ciudadanos y, en particular, de sus pacientes en la gestión. Necesitamos establecer mecanismos que incorporen su voz y favorecer la interacción con el tejido social, imprescindible para desarrollar la actividad comunitaria. En una AP que vertebre el ámbito local, las organizaciones que puedan aportar valor al proceso preventivo, promotor, social o asistencial deberían incorporarse a esos órganos de participación ciudadana, muy especialmente las asociaciones de pacientes. En Galicia, la participación activa de los pacientes se enmarca en el Consejo Asesor de Pacientes y en los consejos de área sanitaria, constituidos por directivos y representantes de las asociaciones de pacientes. Aunque sus debates y resoluciones tienen aún un impacto escaso en el día a día de la práctica clínica, estamos en el buen camino y la AP puede ser la clave para lograr una participación más efectiva.

¿La relación Atención Primaria-Atención Hospitalaria es fluida? ¿Es eficaz? ¿Es fácil para el paciente?

E.L.P: Nuestra experiencia en Galicia es que las estructuras de gestión integrada han favorecido que los profesionales de distintas especialidades y disciplinas se conozcan y emprendan un trabajo más colaborativo. Empieza a ser habitual que el facultativo hospitalario contacte con el médico de AP para informarse sobre el paciente. Esta mejor comunicación también ha tenido que ver con la disposición de tecnología que salva las dificultades de comunicación en un entorno muy disperso. A pesar de los avances evidentes, sería necesario reforzar y consolidar los canales entre Atención Primaria-Hospitalaria. No cabe duda de que el paciente será el gran beneficiado si conseguimos comunicarnos en el momento adecuado para lograr una atención más ágil, completa y que evite desplazamientos.

Cuando aumentan las distancias la integración es más difícil, pero el mundo digital está ahí, ¿se hace lo suficiente para que la estructura digital favorezca la atención integrada?

JUAN SÁNCHEZ CASTRO: En Galicia contamos con sistemas de información, pero deben evolucionar a ser instrumentos potentes para la gestión proactiva y personalizada del paciente, en sus esferas  sanitaria, funcional, y social. Y en ese sentido hay trabajo por hacer. Además, estos sistemas deben permitir explotar la información con fines de mejorar la asistencia de manera continuada. Por ello, la historia clínica (IANUS) debería evolucionar hacia un desarrollo completo de toda su capacidad de comunicación y gestión, desarrollando la documentación por procesos o vías clínicas, permitiendo la trazabilidad de la atención de los pacientes para la asistencia sanitaria y social, para la mejora continua y para la gestión.

En la actualidad hay bastantes médicos “quemados”. ¿Por qué se “quema” un médico de AP: retribuciones, jornada excesiva, falta de tiempo asistencial, rotura del dúo médico-enfermera, dificultades para organizar equipos multidisciplinares…? 

J.S.C: En los últimos años ha habido cambios en los pacientes, ahora son más exigentes y expectantes, y en la sociedad, con mayor morbilidad, más sentida que real y con menos tolerancia a la demora como corresponde a toda sociedad tecnológica, y con más estrés social. Ello condiciona una sobredemanda que recae en los servicios de puertas generosas como es la AP. Enfrente está la Atención Primaria con problemas de liderazgo, menos trabajo en equipo, con menos recursos y con un modelo asistencial del siglo pasado, que ha aportado proximidad, orden y accesibilidad al sistema sanitario, pero que en la situación actual es incapaz de dar una respuesta adecuada a la demanda. Lo que se había planteado hasta ahora, en mi opinión, es más de lo mismo, más gestión centralizada, más tecnología, más profesionales, más servicios, pero la misma fragmentación, misma iatrogenia, misma falta de autonomía, misma reactividad en los profesionales, y misma pasividad en los pacientes. Esa falta de trasformación real es percibida por los profesionales como la permanencia de un modelo de puerta de entrada que ha conducido a la AP a la actual situación y que ellos tampoco saben cómo cambiar, lo que favorece el sentimiento de “queme”.

¿Hay suficiente demanda en el MIR para médico de familia?

J.S.C: Se está haciendo un esfuerzo notable, pero en el ámbito de la Pediatría el 50  por ciento tiene más de 55 años, y en Medicina de Familia el 80  por ciento; y ya se sabe ahora que la generación de residentes es insuficiente para el relevo generacional

¿Cree que se está preparando adecuadamente el relevo generacional en AP, sobre todo en atención rural?

J.S.C: Falta información para conocer el impacto que pudiera tener en el ámbito local y planificar medidas para reducirlo. Por otra parte, el aumento de competencias enfermeras podría paliar esta falta de médicos, pero podría verse empañado por la carencia de profesionales capacitados, debido a que el volumen de especialistas de enfermería familiar y comunitaria actuales están muy lejos de las previsibles necesidades.

¿Tienen facilidad para formarse de manera continuada?

J.S.C: El Servicio Galego de Saúde mantiene con carácter permanente un canal de comunicación con los profesionales para recoger sus demandas de formación continuada y poder mantener una oferta adecuada. Quizás sea uno de los ámbitos más cuidados por la Administración, los profesionales y las sociedades científicas, cada vez más implicadas en una oferta innovadora, el e-learning y la acreditación de los cursos.

¿Y en la zona rural, para contrastar con equipos multidisciplinares?

J.S.C: Los planes de salud local han de contemplar cómo aterriza la Cuádruple Meta en cada ámbito de territorio, incorporando nuevos roles en los equipos multidisciplinares. En nuestro caso, vinculado al proyecto de transformación local de AP, se ha contemplado la incorporación de nuevos roles de enfermería de cuidado guiado y de gestión de caso, para constituir equipos multidisciplinares que atiendan a la cronicidad y den soporte avanzado a la atención a domicilio.

Envejecimiento, crónicos, pluripatológicos… ¿Más que atención médica se necesitará asistencia sociosanitaria? ¿La enfermería no sería aquí un elemento esencial?

J.S.C: El diagnostico está claro. La actividad de las consultas de enfermería y de las modalidades asistenciales menos disruptivas es una muestra del desencuentro de un modelo organizativo pensado para garantizar la accesibilidad y la función de puerta de entrada, pero no para hacer una Medicina Personalizada y adaptada a cada segmento población. La enfermería es esencial a todos los niveles. En la gestión de la demanda aguda, para que pueda resolver de forma finalista. Consulta, por tanto, que no se perfila como una consulta específica de triaje, ni tan siquiera limitada a determinados procesos leves, sino una consulta resolutiva y que, en su caso, puede dirigir al paciente hacia la consulta médica. Una enfermera con más competencias se convierte, como el médico de familia, en un referente para la ciudadanía. Es una medida que sin duda ayudará a empoderar al paciente como respuesta a la medicalización de numerosos procesos vitales. Además, para las personas con condiciones crónicas complejas, es necesario desplegar acciones que permitan atenderlas en su domicilio siempre que sea necesario, intensificando la acción coordinada con el profesional de enfermería de Práctica Avanzada y Gestión de Caso. Se trata de una función esencial de la enfermería de AP, máxime cuando se sitúa como una o un profesional referente para estas personas en situación de cronicidad avanzada y situación paliativa.

¿Por qué casi ha desaparecido de las consultas de Primaria el dúo colaborativo médico-enfermera?

J.S.C: Han sido varios los factores. Uno, la demanda bloqueante en los centros de salud de las agendas médicas con procesos agudos. Otra, la incorporación de perfiles de enfermería hospitalaria sin la formación adecuada en el momento de la incorporación. La anterior organización en EOXI conllevó la desaparición de los puestos directivos específicos de AP dispersando por las diferentes direcciones las responsabilidades sobre las distintas categorías profesionales existentes en AP. Ello redujo el peso específico de los jefes/as de servicio de AP y coordinadores/as de enfermería, provocando un efecto deletéreo en las tareas organizativas de nuestro nivel asistencial.

¿Se trabaja lo suficiente en la educación social para conseguir pacientes corresponsables?

E.L.P: Los servicios de salud han puesto en marcha escuelas de salud para ciudadanos dirigidas a promover estilos de vida saludables y la corresponsabilidad en el cuidado de su salud. A pesar de su extensa programación, el impacto de estas iniciativas a nivel poblacional es pequeño. En mi opinión, uno de los retos futuros es mejorar la capacidad de AP para complementar esta labor con intervenciones comunitarias que son inherentes a la función de sus profesionales.

¿Más atención en casa no sería una buena solución? ¿y con la enfermería como agente preferencial de visita? 

J.S.C: La mejor solución para los pacientes crónicos, frágiles y complejos es la atención profesional en domicilio, para lo cual deberíamos contar con una coordinación consistente entre la AP y los servicios sociales, sociosanitarios y, además, dotar a la AP de una mayor capacidad para prestar servicios avanzados de soporte domiciliarios. La realidad, por el contrario, es la existencia de muchas lagunas y dificultades en la coordinación entre las distintas redes de prestación de servicios sociales y sociosanitarios, además de un muy limitado despliegue de la atención en domicilio a pacientes complejos y el nulo despliegue de equipos de Atención Primaria de soporte avanzado a la atención domiciliaria en estos momentos.

Estoy leyendo “Si puede, no vaya al médico” del Dr. Antonio Sitges-Serra. ¿De acuerdo con el título? ¿Está sobremedicalizada nuestra sociedad? 

J.S.C: La sociedad está medicalizada hasta enfermar. Los centros de salud están repletos de pacientes prediabéticos y prehipertensos a quienes les iría mejor si fuesen a la verdulería y al gimnasio.

Una pregunta colateral, pero ¿a los médicos, sobre todo de Primaria, el Dr. Google les ayuda, les estorba, les preocupa…? 

J.S.C: El Dr. Google estimula la autovaloración negativa que la población hace de su estado de salud y aumenta la brecha con la morbilidad real, la diagnosticable y la diagnosticada. Esa brecha, debido a la complejidad de los procesos de información clínica, aumenta la frecuentación, la medicalización y las pruebas innecesarias. El Dr. Google es ineficiente para el sistema y especialmente perjudicial para la Atención Primaria

 

NOTA DE REDACCIÓN:
La entrevista que ahora publicamos fue concedida a EL MÉDICO para su edición impresa mensual, y realizada antes de la explosión de la pandemia del coronavirus. Por su interés, se publica ahora en la edición on-line.