Además de clasificar las dislipemias de una forma simple en hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y dislipemias mixtas, desde el punto de vista etiológico, las dislipemias se clasifican en primarias, las que no tienen causa evidente o genética, y secundarias. Las dos comparten alteraciones bioquímicas similares, por lo que su distinción se basará en la búsqueda de signos y síntomas propios de la enfermedad subyacente o acompañante y la existencia de agregación familiar.

Según los datos disponibles, las hiperlipemias primarias pueden afectar a un 5 por ciento de la población, pudiendo encontrarse hasta en un 40 por ciento de los supervivientes de un infarto de miocardio. Tienen un alto riesgo aterogénico intrínseco que exige tratamiento intensivo, independientemente de la coexistencia de otros FRCV. Se sospechará una dislipemia familiar ante un CT > 300 mg/dl, antecedentes familiares de dislipemia o Cl precoz o muerte súbita, hipertrigliceridemia > 200 mg/ml sin causa aparente, elevación conjunta de colesterol y TG aunque sea de forma moderada, y ante la presencia de xantomas, xantelasmas, arco corneal en gente joven, lipemia retinalis, pancreatitis de repetición y hepatomegalia. Ante la sospecha de una hipercolesterolemia familiar hay que descartar causas secundarias, confirmar el diagnóstico genético del caso índice y realizar un estudio familiar en cascada con la finalidad de elaborar un diagnóstico y un tratamiento precoz para minimizar el impacto de la ECV prematura en este tipo de pacientes.

Por su parte, las hiperlipemias secundarias a enfermedades suponen entre un 20 y un 40 por ciento del total de las hiperlipemias. Su diagnóstico se basa en la coexistencia de una alteración lipídica y una enfermedad que potencialmente puede alterar el metabolismo lipídico. El reconocimiento de estas formas de hiperlipemia es necesario porque constituyen, al igual que las primarias, un importante factor de riesgo coronario, y muchas veces se corrige al controlar la causa subyacente.

Detección

De forma general, no existe recomendación de cribado universal de la hipercolesterolemia. Casi todos los consensos aconsejan centrarse en detecciones oportunistas de casos, con contacto casual del paciente con Atención Primaria por otro motivo, o en determinaciones de CT basadas en estrategias poblacionales o de alto riesgo. No obstante, el Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (PAPPS) y el Ministerio de Sanidad y Consumo establecen unos criterios de detección de hiperlipemias mínimos, sobre todo en prevención primaria.

A los pacientes con ECV no es preciso realizarles ninguna prueba de detección y se les aplican estrategias de prevención secundaria.

Los niveles de lípidos varían por múltiples motivos, por lo que cualquier alteración en los niveles de colesterol o TG debe confirmarse. Para ello, es recomendable hacer, al menos, dos determinaciones lipídicas diferentes, previas al diagnóstico de una dislipemia, estandarizando las condiciones analíticas en un periodo de 2 a 8 semanas. Además, es necesario hacer sucesivas determinaciones en caso de que la diferencia sea superior al 25 por ciento para el CT o al 65 por ciento para los TG, hasta obtener dos consecutivas con una diferencia inferior a la mencionada, utilizando entonces su media aritmética para tomar decisiones de intervención. Una vez confirmada la hiperlipemia habrá de descartarse una causa secundaria de esta.

Recomendaciones diagnósticas

El método recomendado para el diagnóstico es la extracción venosa, siguiendo las recomendaciones de las sociedades Españolas de Cardiología y de Arteriosclerosis, es decir, guardando 12-14 horas de ayuno previo, habiendo seguido su dieta habitual las semanas anteriores, evitando el ejercicio intenso 24 horas antes, estar sentado por lo menos 5 minutos antes de la extracción, retrasar cualquier extracción por lo menos 3 semanas tras una enfermedad intercurrente leve, modificaciones dietéticas o 3 meses tras cirugía, enfermedad o traumatismos graves, fin de embarazo o lactancia, etc.

El CT y los TG se deben determinar por métodos enzimáticos, el C-HDL por técnicas de ultracentrifugación y precipitación y el c-LDL por la fórmula de Friedwald: C-LDL = CT – (C-HDL + TG/5). Esta fórmula solo es válida si la concentración de TG no supera la cifra de 400 mg/dl. Cuando suceda esto se empleará el valor del colesterol no-HDL (colesterol no-HDL = CT – HDL). Tampoco debe utilizarse esta fórmula si el paciente tiene un genotipo ApoE2/2 o una hiperlipemia tipo lll de Fredrickson, debiendo entonces determinarse de forma directa en un laboratorio especializado.

Pautas a seguir

La decisión de utilizar o no tratamiento farmacológico se establece según el riesgo cardiovascular. Lo primero que hay que hacer son cambios en el estilo de vida, reforzando la dieta mediterránea, aumentar el ejercicio físico y abandonar los hábitos tóxicos, como el consumo de tabaco y de alcohol. En el caso de los hipercolesterolemias, el tratamiento farmacológico de elección son las estatinas tanto en prevención primaria como secundaria. Como alternativas en caso de contraindicación o intolerancia está la ezetimiba y las resinas en segunda y tercera línea, respectivamente. En cuanto a las hipertrigliceridemias puras, las medidas higiénico-dietéticas alcanzan una gran importancia asociado al tratamiento de la causa desencadenante, para los que se dispone de tratamientos farmacológicos como los fibratos y los ácidos grasos omega 3, así como la combinación de ambos.

En hiperlipemias mixtas, el objetivo principal es el control de los niveles de colesterol, por lo que los fármacos de primera elección serían las estatinas quedando el resto de fármacos en segunda línea o para su uso en combinación. Por su parte, los inhibidores de la PCSK-9 son fármacos de administración subcutánea y de uso hospitalario restringido a indicaciones concretas, como el tratamiento del hipercolesterolemia familiar o en caso de enfermedad cardiovascular establecida sin alcanzar cifras objetivo a pesar de tratamiento con dieta y estatinas, en ambas situaciones, e intolerancia a las estatinas.

Objetivos terapéuticos

Los objetivos terapéuticos se fijan de acuerdo a las tablas de riesgo cardiovascular como las tablas SCORE. En general, se utiliza como referencia el cLDL, con las siguientes cifras objetivo: riesgo extremo: LDL <55mg/dl; riesgo muy alto: LDL <70mg/dl o reducción de >50% del nivel basal; riesgo alto: LDL < 100mg/dl; riesgo moderado: LDL < 115mg/dl y riesgo bajo: LDL<130mg/dl.

En cuanto a las combinaciones, la primera elección es una estatina y ezetimiba, de las que hay combinaciones fijas en una sola pastilla de atorvastatina, rosuvastatina y simvastatina. En principio, si se busca la máxima reducción de LDL-c la combinación óptima sería atorvastatina 80mg o rosuvastatina 20mg más ezetimiba.

Si a pesar de la asociación de estatina y ezetimiba no se consigue el LDL-c objetivo el siguiente paso es añadir un secuestrador de ácidos biliares (colestiramina), un fibrato, sobre todo con HDL bajo o triglicéridos muy elevados, evitando gemfibrolizo por el alto riesgo de rabdomiolisis o añadir o utilizar en monoterapia un inhibidor de PCSK9 que pueden alcanzar una reducción de LDL-c de hasta el 70 por ciento.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Ana María Alayeto Sánchez, German Reviriego Jaen, Francisco Javier Andujar Albarracin, Pía de Miguel Marquez, Inmaculada González García, Adelaida Iglesias Docampo, Olga Oteo Ortiz, Jesús Chamorro Romero, Andrés Rodríguez Ponce, Angel Sáez Fernández y Estela Garrido Álvarez,  de Madrid; Juncal Martínez Irazusta, Ana Hidalgo García y Mª Teresa Troyano Rivas, de Torrejón de Ardoz, y Sergio García Ortego, Almudena García Ortego y Celia López García, de Alcalá de Henares.