Las dislipemias se clasifican según el perfil lipídico en hipercolesterolemia aislada, cuando se produce un aumento del colesterol total a expensas del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (C-LDL); en hipertrigliceridemia aislada, si el aumento de los triglicéridos es de origen endógeno (a expensas de las lipoproteínas de muy baja densidad, VLDL), exógeno (a expensas de quilomicrones) o ambos; hiperlipemia mixta, cuando se produce un aumento del colesterol total y los triglicéridos, e hipoalfalipoproteinemia, cuando hay una disminución del colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (C-HDL).

Esta clasificación permite conocer el riesgo del paciente. Si presenta aumento de los niveles plasmáticos del colesterol total, con incremento moderado de triglicéridos y disminución de CHDL, el paciente tendrá mayor riesgo de padecer algún evento cardiovascular que otro que presente hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia aislada. Si el paciente tiene una elevación severa de los triglicéridos (>1000 mg/dl), estará en riesgo de padecer una pancreatitis aguda.

Etiología

La clasificación en función de la etiología ayuda a decidir cómo orientar el tratamiento. En esta clasificación se enmarcan las primarias, que son dislipemias de causa genética. Se generan por mutaciones en uno o más genes que intervienen en la síntesis y/o metabolismo de las lipoproteínas. Se caracterizan por aparecer en más de un familiar, asociarse a valores de lípidos y lipoproteínas considerablemente alterados con respecto a los valores de referencia, presentar, en ocasiones, manifestaciones clínicas características, consecuencia del depósito de lípidos en zonas atípicas y a asociarse frecuentemente a enfermedad cardiovascular prematura.

Entre las primarias están las adquiridas se producen por situaciones que derivan de hábitos incorporados por el paciente.

Por su parte, las secundarias son consecuencia de la presencia de otra patología de base.

Fenotipo

En la clasificación de las dislipemias según su fenotipo, se sitúan las siguientes. El fenotipo I corresponde a una hipertrigliceridemia exógena, que se produce por un aumento de los quilomicrones plasmáticos; el fenotipo lla representa una hipercolesterolemia por un aumento del C-LDL, mientras que el fenotipo Ilb es una hipercolesterolemia con aumento en el C-VLDL y C-LDL, con elevación moderada de los triglicéridos de origen endógeno.

El fenotipo III es una dislipemia caracterizada por presentar la banda ß ancha en la electroforesis de lipoproteínas, que está compuesta por el conjunto de remanentes de quilomicrones y VLDL, VLDL ricas en colesterol e IDL, las cuales se unen y forman la B-VLDL. Esta dislipemia se asocia, generalmente, a un alelo del gen de la apo E, que codifica para una apo E con baja afinidad por sus receptores hepáticos. Por lo tanto, la vida media de los remanentes y otras lipoproteínas normalmente captadas por el hígado mediante la apo E aumenta. Los fenotipos IV y V son hipertrigliceridemias con la diferencia de que la tipo IV es de origen endógeno a expensas de VLDL y que en la tipo V el origen es mixto, aumento tanto de triglicéridos exógenos como endógenos (quilomicrones y VLDL, respectivamente).

Pautas farmacológicas

Hay que recordar que las dislipemias o hiperlipidemias son trastornos en los lípidos caracterizados por un aumento de los niveles de colesterol e incremento en las concentraciones. Su tratamiento farmacológico comprende el uso de estatina, fibratos, secuestradores de ácidos biliares, ezetimiba, ácido nicotínico entre otros.  Las estatinas son el conjunto de medicamentos muy efectivos en este tratamiento, que inhibien la enzima HMB CoA reductasa que interviene en la síntesis de colesterol en las células.  Al reducirse la formación de colesterol, las células utilizan el colesterol que transportan las LDL, lo que hace que disminuya la concentración de estas partículas en sangre y como estas lipoproteínas son las más abundantes en este compuesto, se produce una disminución de los niveles de colesterol.  Las estatinas son el tratamiento de elección para reducir las LDL.

Fibratos

Los fibratos disminuyen los triglicéridos en alrededor del 50% y aumentan el HDL hasta 20%. Se ha visto que producen efectos adversos, como pueden ser digestivos y dolor abdominal.  Sus efectos en lípidos sanguíneos se producen por la activación del rector alfa activado por el proliferador del peroxisona (PPAR-alfa).  Esto promueve la oxidación de los ácidos grasas y estimula la actividad LLP, lo cual reduce los triglicéridos y aumenta la síntesis de apoproteínas de las HDL, lo que incrementa las cifras de colesterol HDL.

En el intestino

La ezetimiba disminuye la absorción intestinal de colesterol, reduce las LDL un 15-20% y ligeramente los triglicéridos. Son entidades frecuentes en la práctica médica que se acompañan de diversas alteraciones como la diabetes mellitus tipo 2, gota,  alcoholismo, insuficiencia renal crónica, hipotiroidismo, síndrome metabólico y empleo de algunos fármacos.  La prevalencia es variable, en sujetos sanos se ven cifras hasta del 57% para hipertrigliceridemia y 48% para hipercolesterolemia, valores más altos en pacientes con resistencia a la insulina.

Pauta combinada

El tratamiento combinado con estatinas y ezetimiba para conseguir el objetivo de CLDL está indicado en pacientes con alto riesgo cardiovascular, CLDL muy elevado o con intolerancia a las estatinas. De hecho, el Cholesterol Treatment Trialists (CTT), un metaanálisis con 170.000 participantes de 26 ensayos clínicos sobre estatinas, arrojó unos resultados claros sobre la importancia de bajar el CLDL: por cada 40 mg/dl de descenso se consigue un 10% de reducción proporcional en la mortalidad por cualquier causa y un 20% en muerte por enfermedad coronaria.

Se conocen los beneficios sobre el perfil lipídico de añadir ezetimiba a la terapia con estatinas frente a la monoterapia con reducción de CLDL, pero también de triglicéridos (TG), y el aumento de colesterol HDL (CHDL), así la suma de ezetimiba a rosuvastatina puede conseguir reducciones de CLDL del 56 hasta el 63%.

Recomendaciones

La guía europea de práctica clínica de 2016 sobre el tratamiento de las dislipemias establece para las personas con riesgo muy alto, es decir, aquellos con enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus con proteinuria o con un factor de riesgo mayor, enfermedad renal crónica grave o un SCORE igual o superior al 10%, un objetivo de cLDL inferior a 70 mg/dl o una reducción igual o superior al 50% si el valor basal se encuentra entre 70 y 135 mg/dl.

Se opta por la terapia combinada cuando las estatinas no son suficientes para alcanzar el objetivo con la dosis máxima tolerada (recomendación lla B), ante una limitación de seguridad, por intolerancia al fármaco o por aparición de efectos secundarios (recomendación lla C), en situaciones de difícil control asociadas a un elevado riesgo de enfermedad cardiovascular prematura, como la hipercolesterolemia familiar heterocigótica (recomendación 1 C), en pacientes con SCA si no se ha conseguido el objetivo con dosis máximas toleradas de estatinas (recomendación lla B).

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina General Oscar Morales Pérez-Roldán, Francisco Javier Santos Pérez, Dionisio Marcos Fernández, Lucía Jiménez Andrés, José María García Cañedo y Juan Luis Martin Clavo, de Talavera de la Reina; Jesús Fraguas Gutiérrez, Araceli Higuera Rodríguez y Fátima Suarez Castells y los médicos de Famlia Jesús Grande Saurina y Amalia García Muñoz, de Torrijos; José Rubén Blanco Rodríguez, del Centro de Salud Lousame; Manuel Lado López, del Centro de Salud Vite; María Carmen Lires Rodríguez, del Centro de Salud Porto do Son; Germán Allut Vidal, del Centro de Salud Rianxo, y José Manuel Rodríguez Leis, y Lucia Vilela Castro, Adolfo Cid Feijoo, Emiliano Quiroga Gayoso, Manuel Rey Rionegro, Miguel Angel González Rodríguez y Luis Antonio González Rodríguez, del Centro de Salud Xinzo de Limia.