Se ha demostrado que las estatinas tienen un papel fundamental para los pacientes con artropatía coronaria, en general, y para el síndrome coronario agudo (SCA), en particular.

Todos los pacientes con SCA deben recibir estatinas, salvo contraindicación o intolerancia. Es conveniente iniciar el tratamiento de la forma más precoz posible, probablemente en el mismo momento en que se atiende al paciente e incluso antes del ICP.

Se ha incluido una nueva recomendación en pacientes que presentan un SCA, cuyos niveles de LDL no están en el objetivo, a pesar de tomar la dosis de estatina máxima tolerada y ezetimiba, se debe considerar agregar un inhibidor de PCSK9 de forma temprana después del evento (si es posible, durante la hospitalización).

Es imprescindible que el tratamiento con estatinas esté presente al alta del paciente, y es conveniente controlar las concentraciones lipídicas y la función hepática y renal al cabo de unas semanas del alta, de 4-6 semanas, según la guía europea.

Accidente cerebrovascular

A diferencia del SCA, en el accidente cerebrovascular (ACV) los ensayos aleatorios no aportaron suficientes datos para establecer si las estatinas son seguras y efectivas en los casos de accidente cerebrovascular isquémico agudo y en el AIT.

En cuanto al accidente cerebrovascular, no hay una recomendación expresa sobre cuando hay que iniciar el tratamiento con estatinas en pacientes con ACV.

En términos de prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular se recomienda que tras una evaluación inicial de factores y hábitos de riesgo se implante un tratamiento hipolipemiante intensivo (estatinas a las dosis máximas toleradas, junto con ezetimiba o una combinación con un inhibidor de PCSK9, si es necesario) para pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico, accidente isquémico transitorio (AIT), según la Guía de Dislipemias de la SEC-SEA de 2019.

Evidencia científica

En algunos estudios epidemiológicos se ha demostrado que la elevación del colesterol total y el cLDL y el descenso del cHDL se asocia con una mayor mortalidad cardiovascular. Los factores de riesgo independientes para el desarrollo de enfermedad arterial periférica son el colesterol total, el cLDL, los triglicéridos y la lipoproteína (a).

En el estudio de Framingham se comprobó que el cociente colesterol total/cHDL fue el mejor predictor de enfermedad arterial periférica. Se ha comprobado que el tratamiento de la hiperlipemia reduce la progresión de la enfermedad arterial periférica y el desarrollo de isquemia crítica.

Prevención secundaria

El tratamiento hipolipemiante, que ha demostrado su utilidad en la prevención secundaria de cardiopatía isquémica, también ha mostrado su eficacia en enfermedad arterial periférica, en cuanto a reducción de nuevos eventos cardiovasculares (nivel de evidencia A) en otros territorios, así como en la progresión local de la enfermedad.

El tratamiento recomendado de forma inicial es la modificación dietética. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la dieta sola no será útil para conseguir los objetivos terapéuticos, por ello en esos pacientes con objetivos exigentes debe introducirse el tratamiento farmacológico.

Tratamiento de elección

Las estatinas son el tratamiento farmacológico de elección. Se recomienda la utilización de estatinas en prevención cardiovascular secundaria, independientemente de las cifras de colesterol. Aunque la calidad de la evidencia es moderada, en pacientes con enfermedad coronaria estable, el tratamiento con dosis intensivas de estatinas reduce de forma significativa del riesgo de IAM no fatal y de la variable compuesta de IAM fatal y no fatal, así como en la de ictus fatal y no fatal, frente al tratamiento con dosis bajas de estatina.

Se recomienda en pacientes en prevención secundaria y con intolerancia a las estatinas bajar la dosis o cambiar a otra estatina. Si persiste la intolerancia a estatinas a pesar de las medidas anteriores, una opción son los fibratos. En caso de intolerancia a estatinas y fibratos se sugiere como otras opciones el uso de ezetimiba o resinas.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Rubén Cordón Ruiz, José Montoya Arenas y Ana Martínez Labuena, de Zaragoza, y los médicos de Atención Primaria Estanislao Puig Agullo, Octavio Sosa Meza, John Fredy Cuero Cuero, Claudia Rodríguez Caicedo, Sergiu Nepotu Mandrescu y José González Batista, de Alicante.