A la hora de tratar a las personas con síntomas del tracto urinario inferior (STUI) hay que tener claro que es un trabajo conjunto en el que deben de estar implicados todos los niveles asistenciales de forma coordinada para que el paciente tenga la mejor atención. Para esto es clave tener unas pautas comunes de actuación teniendo en cuenta su experiencia en este campo y la evidencia científica disponible. El documento de consenso “Criterios de derivación y manejo integral del pacientes con STUI” ha contado con la colaboración de once sociedades científicas y tiene como objetivo establecer estas pautas comunes.

En dicho documento han trabajado de forma conjunta la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física, la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, la Sociedad Española de Calidad Asistencial, la Asociación Española de Urología, la Asociación Española de Enfermería en Urología, la Sociedad Española de Enfermería Geriátrica y Gerontología, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria, la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia, la Sociedad Iberoamericana de Neurourología y Uroginecología  y el grupo OAT (Observatorio de Adherencia al Tratamiento), con el fin de avanzar en la consecución de una mejor atención sanitaria a estas personas, a través de una mejora en la calidad asistencial.

Teniendo en cuenta estas premisas y como punto de partida ese documento, se ha celebrado en la Redacción de EL MÉDICO el Coloquio sobre “Abordaje de la Calidad Asistencial de los Pacientes con STUI” en la Comunidad de Madrid, con el objetivo de analizar la situación y poner las bases que contribuyan a la mejora en su manejo integral y de su calidad asistencial.

En el encuentro participaban José Medina Polo, urólogo adjunto del Hospital 12 de Octubre y coordinador del Grupo de Trabajo Urología y Atención Primaria;  Carmen González Enguita, jefe del Departamento de Urología del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz; Jesús Pelazas Hernández, jefe de Ginecología y Obstetricia del Hospital El Escorial; Lourdes Martínez Berganza, médico de Atención Primaria y representante de SEMERGEN Madrid; José María Molero, médico de Atención Primaria y representante de semFYC Madrid; Pedro Medina Cuenca, director asistencial médico de la Dirección Asistencial Norte de Atención Primaria de Madrid; Charo Azcutia, directora de Continuidad Asistencial Hospital 12 de Octubre; Inmaculada Mediavilla, presidenta de la Asociación Madrileña de Calidad Asistencial, y Carmen Valdés y Llorca, médico de Atención Primaria y vocal del Comité Científico del Grupo OAT.

Detección

A la hora de hablar de diagnóstico, Carmen González Enguita, jefe del Departamento de Urología del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, recordaba que los STUI son una realidad para los urólogos. Hay que tener en cuenta que en el 50 o 60 por ciento de sus consultas aparecen estos síntomas. “Se trata de una patología que se asocia a la calidad de vida, y es, precisamente eso, lo que demandan quienes consultan”, tal y como señalaba.

En las mujeres, la situación varía en función del especialista. Jesús Pelazas Hernández, jefe de Ginecología y Obstetricia del Hospital El Escorial, explicaba que, en líneas generales, los ginecólogos no abordan los STUI a no ser que sea una demanda de la paciente. Algo que no ocurre con frecuencia, ya que, normalmente, lo consideran un hecho propio de la edad, de haber tenido hijos… y tratan de sobrellevarlo “como pueden”. El ginecólogo “debería tener un poco más de conocimiento sobre el tema y dedicarle tiempo, pero en general no se hace”, apuntaba este experto.

Por su parte, José Medina Polo, urólogo adjunto del Hospital 12 de Octubre y coordinador de Atención Primaria, consideraba que las mujeres que tienen incontinencia o prolapso deben ser tratadas por el profesional más preparado. Ponía como ejemplo el 12 de Octubre, donde se hacen protocolos de derivación y remisión a profesional más adecuado.

Sin embargo, no hay duda de que Atención Primaria es la puerta de entrada al sistema y también para este tipo de patologías. De hecho, en este nivel asistencial sí parece que se estudie al paciente, “pero deberíamos ir más allá y detectarlo; es decir, deberíamos ser proactivos y al ver incontinencias, enlazar con otros síntomas”, comentaba Lourdes Martínez Berganza, médico de Atención Primaria y representante de SEMERGEN Madrid. Según su experiencia, ni el médico ni enfermería de AP ahondan sobre los síntomas que hacen sospechar la presencia de un STUI.

Sobre la idea de que muchos pacientes piensan que su patología es consecuencia de la edad y que no tiene solución, Charo Azcutia, directora de Continuidad Asistencial Hospital 12 de Octubre, aseguraba que hay que cambiar este concepto. Esta es, por tanto, una importante área de mejora. Así, el paciente debe tener información sobre los STUI y debe saber que son problemas que se pueden tratar.

Un tema importante que se abordaba en el coloquio era el la calidad de vida. Carmen Valdés y Llorca, médico de Atención Primaria y vocal del Comité Científico del Grupo OAT, señalaba que muchas veces en Primaria se asume que la solución es el uso de absorbentes. Para su colega José María Molero, también médico de AP y representante de semFYC Madrid, falta implicarse en mejorar la calidad de vida y saber si el sistema va a invertir en ella. En su opinión, desde el primer nivel asistencial se preguntan cómo enfrentarse a la situación, a  asumir competencias de unas patologías de alta morbilidad.

Aunque fuera del ámbito de AP, Jesús Pelazas Hernández explicaba que en el hospital de El Escorial las matronas están trabajando en este sentido, con preguntas relacionadas con los STUI y la calidad de vida. “Estamos ofreciendo información a nuestras pacientes a través de un código BIDI que está en su parte de alta de hospitalización”.

Cartera de servicios y necesidad de formación

Inmaculada Mediavilla, presidenta de la Asociación Madrileña y Nacional de Calidad Asistencial, detallaba en el encuentro que en la cartera de servicios de Madrid se abordan los problemas más prevalentes de salud y no están contemplados los STUI. “Son síntomas inespecíficos y, en ocasiones, en AP no están formados para abordarlos adecuadamente y tampoco se priorizan, porque en las instituciones se da importancia a la morbilidad-mortalidad, pero no se aborda tanto la calidad de vida”. En este sentido los expertos concluyeron que hay que detenerse en las cuestiones que tengan valor para el paciente, y ese valor, el de la calidad de vida, es importante.

Pedro Medina Cuenca, director asistencial médico de la Dirección Asistencial Norte de Atención Primaria de Madrid, recordaba, por su parte, que “hay muchas patologías que no están en cartera y se están tratando, porque ha ido creciendo la demanda. En este sentido, hay que plantearse si ese coste-oportunidad es adecuado”.  Lo que sí es importante es mejorar la educación en salud, y aquí las enfermeras son expertas. “Necesitamos protocolización, educación y formación”, señalaba Medina Cuenca.

Para el Dr. Molero los STUI deberían estar incluidos en la cartera de servicios, porque “si lo estuvieran, estarían dirigidos y protocolarizados. Actuar sin estas pautas genera más coste”, en su opinión. Ante lo que Pedro Medina Cuenca ha insistido en que “no por no estar en la cartera se dejan de atender. Lo que sucede es que algunas patologías tienen más peso que otras”.  En opinión del Dr. Pelazas Hernández, esta situación puede cambiar, porque las mujeres demandan cada vez más atención, sobre todo las que tienen una vida activa. De hecho, “nuestras matronas hablan de suelo pélvico y los STUI los ven en Primaria, y solo se derivan los casos más complicados”. Para el Dr. Molero “si no hay un protocolo y no hay guías surgen dificultades y barreras para hacer una atención de calidad y estructurada”.

Por su parte, Carmen Valdés planteaba el temor de que incluir nuevas patologías en la cartera de servicios pudiera generar entre los profesionales sensación de sobrecarga. Sin embargo, insistía en que la prevalencia de la vejiga hiperactiva es mayor que la de EPOC o asma. “¿Cuántos médicos de familia sabemos eso?”, se preguntaba la especialista. Por tanto, ponía sobre la mesa la importancia de darles una buena asistencia.

Otro de los temas que copaba gran parte del debate fue la importancia de la coordinación entre todos los agentes implicados para garantizar una buena calidad asistencial. En el encuentro se ha puesto de manifiesto que hay que trabajar mucho en este sentido. De hecho, Charo Azcutia recordaba que los protocolos de actuación son iniciativas locales, con áreas de mejora en la protocolarización de la asistencia para que sea accesible durante la continuidad asistencial. “En STUI no se protocoliza o se hace mal”. Uno de los problemas que destacaba Jesús Pelazas Hernández es que, por ejemplo, no hay acceso al historial clínico en los distintos niveles de asistencia sanitaria. En esta línea se manifestaba también González Enguita, al comentar que se trata de iniciativas locales y temporales. “Si no se perpetúan mueren, y si no se categorizan se quedan a nivel local”. José Medina Polo recordaba, por su parte, que si no hay continuidad asistencial se pierde al paciente. Por eso, “hay que establecer protocolos de actuación”, tal y como se concluyó.

En opinión de Medina Polo, en Atención Primaria ya hay profesionales formados que atienden bien a los pacientes con STUI y tienen un papel destacado en la continuidad asistencial. Así, se puso de manifiesto que los equipos de Primaria tienen que estar preparados para hacer el primer abordaje y seguir la ruta necesaria. Esa ruta hay que establecerla, según comentaba Charo Azcutia. Mientras que Carmen González resaltaba también la importancia del seguimiento.  “Nos hemos preocupado de curar y de la seguridad del paciente, pero no de su seguimiento y de las repercusiones que pueden tener los STUI a largo plazo. Hay que trabajar con indicadores para pacientes”, señalaba.

Sin embargo, a la hora de hablar de formación, en el encuentro se señalaba que es una necesidad que no solo afecta a AP, siendo importante en todos los niveles asistenciales. Prueba de ello era el dato ofrecido por José Polo que señalaba que la mayoría urólogos no utilizan el diario miccional de forma rutinaria en este tipo de pacientes. En Primaria, según apuntaba Molero, se observa una situación similar.

La presidenta de la Asociación Madrileña de Calidad Asistencial apuntaba que el plan formativo se hace teniendo en cuenta lo que necesitan los profesionales, pero en STUI no hay mucha demanda y, por ello,  no hay una formación específica. Por eso, hay que trabajar y demostrar que esa formación de los profesionales aportará valor al paciente.

Algo que puede cambiar, en parte, en opinión de Charo Azcutia, porque se ha pasado de atender patologías agudas a enfermedades crónicas y la tendencia es a ocuparnos cada vez más de las que afectan sobre todo a la calidad de vida, que es lo que demandan los pacientes. A la luz de estas reflexiones parece que la formación en este ámbito irá en aumento. Los asistentes estuvieron de acuerdo en que los planes de formación se establecen cuando hay una demanda social y evidencia sobre su necesidad. En opinión de Pedro Medina Cuenca, esto es lo que fundamenta que un sistema sanitario priorice recursos. “Para que una enfermedad se incluya en un plan tendrá que aportar valor para el paciente. La sociedad es la que va a demandar”, comentaba.

Sobre la mesa se ponía también la subjetividad de los síntomas. Inmaculada Mediavilla destacaba que los STUI tienen algo de subjetivo y esa subjetividad se tiende a infravalorar también en Primaria. “Hay que ver cómo se adapta el paciente a los síntomas, porque es una cuestión a tener en cuenta a la hora de manejar esta patología”, comentaba.  Para José Mª Molero la cuestión es que “hay otras prioridades, pero hay que tener en cuenta que los STUI están mal detectados y mal diagnosticados, con las complicaciones y el gasto añadido que suponen”.

A la luz de todas las carencias detectadas en torno al manejo de los pacientes con STUI, se planteó el papel de las sociedades científicas para incidir en su concienciación en los distintos niveles asistenciales y los diferentes profesionales. Las instituciones sanitarias son las que dicen qué se aborda, qué se financia, mientras que las sociedades científicas son líderes de opinión en esa demanda. Es necesario, según señalaba Mediavilla, cambiar el enfoque cortoplacista y hacerlo más transversal, implicando a otras sociedades para que sean también motores de este cambio. En el encuentro se destacó también el papel de las asociaciones de pacientes. “El paciente es el que marca la pauta, es el destinatario final”. Por ello, su formación también es necesaria.

Como se comentaba varias veces en el encuentro, los afectados, en muchas ocasiones, no son conscientes de que sus problemas pueden ser tratados y se resignan a convivir con estas patologías. Es una cuestión que tiene que calar. “Cuando el enfermo sepa que puede mejorar, se podrá avanzar. Es una cadena. Y eso es una labor nuestra,”, apuntaba Azcutia.

Pedro Medina Cuenca insistía en que se tiene que sentir como necesidad y solo así se podrán demandar protocolos y recursos. “Hay que poner en valor dicha necesidad y la organización la valorará. En este sentido se recordó que cada vez se trabaja más con pacientes, grupos de educación para la salud en STUI en centros de salud. Todos los proyectos que pasan un control de calidad están disponibles para todos los profesionales de la Comunidad de Madrid en el portal EPS Salud (http://www.comunidad.madrid/gobierno/espacios-profesionales/salud).

El tema de la adherencia, como en tantas otras patologías, es un tema a considerar. Como señalaba Carmen Valdés, en este asunto es tan importante el gasto como los efectos adversos para el paciente. Y ahí se volvió, una vez más, a la percepción de la enfermedad por parte del enfermo y el papel del profesional sanitario en este sentido.

También es necesario que exista una uniformidad de criterios a la hora del tratamiento, tal como se destacó. Realizar un trabajo coordinado entre urólogos y AP va a permitir establecer protocolos para homogeneizar criterios y que se disminuya la variabilidad de tratamientos que existe en ocasiones entre niveles de asistencia. Por eso, Medina Polo se mostraba partidario, de nuevo, de establecer un protocolo.

Documento de Consenso

El Documento de Consenso Criterios de derivación y manejo integral del paciente con STUI era el punto de arranque del coloquio, pero también fue parte de las conclusiones del mismo. Así se destacó la absoluta necesidad de poner de acuerdo a las sociedades científicas para darlo a conocer, porque en esta patología hay vergüenza, temor, se ve como algo normal, como una consecuencia del envejecimiento… Mediavilla señalaba, en este sentido, que “las tres sociedades de médicos de familia tienen mucho poder y mucho que decir, ya que en los diferentes ámbitos profesionales se las respeta. Si se hacen algo conjunto para que se incluyan protocolos, podrán salir adelante”.

Una de las conclusiones más destacadas fue, por tanto, que el proyecto de mejorar la calidad asistencial de los STUI no se quede solo en un documento. “Hay que contar con herramientas para que nos ayuden como profesionales a tratar a estos pacientes” y por ello se consideró necesario poner en valor este trabajo en el que han participado tantas sociedades científicas.


 

Conclusiones 

José Medina Polo: Hay que empoderar al paciente y somos nosotros los que tenemos que despertar el interés por los STUI.

Lourdes Martín Berganza: En Atención Primaria, contando con enfermería y matronas, debemos detectar a los pacientes que puedan tener STUI.

Charo Azcutia: Es necesario que todos los profesionales escuchemos a los pacientes con STUI. En la continuidad asistencial está la clave para que se conozcan los pacientes.

Carmen Valdés y Llorca: Los talleres en los centros de salud con médicos y enfermería pueden ayudar a conocer las necesidades que tienen los pacientes con STUI.

José María Molero: Hay que generar un cambio de actitudes, empezando por la detección de la patología oculta, como son los STUI. Tenemos que servirnos de las herramientas que tenemos para un abordaje multidisciplinar y multinivel.

Pedro Medina Cuenca: Debemos priorizar actuaciones que estén soportadas por la evidencia científica y que aporten valor para los pacientes.

Inmaculada Mediavilla: Debemos poner en valor lo que tenemos, y dar respuesta homogénea en cuanto a formación, actualización y el papel de cada nivel asistencial.

Carmen González Enguita: Escucharnos entre los profesionales es importante para avanzar. La atención a los pacientes con STUI debe cumplir las tres s: ser simultánea, similar y sincronizada.

Jesús Pelazas Hernández: Los talleres con pacientes con STUI son importantes para conocer, conocer para crear demanda, y demandar para cambiar.