La prevalencia de diabetes en población mayor de 18 años es de un 6,9 por ciento, sobre todo conocida (79,5 por ciento), tratada con fármacos (85,5 por ciento) y controlada (69 por ciento). Asimismo, en las consultas de Atención Primaria esta prevalencia es similar (7-10 por ciento). Las manifestaciones clínicas principales de la diabetes son la poliuria, la polidipsia, la polifagia, la pérdida de peso o puede debutar con un coma diabético. La sintomatología suele presentar disfunciones autonómicas como trastornos del ritmo intestinal, microcirculación y sistema nervioso periféricos y trastornos oftalmológicos. Generalmente los pacientes suelen desarrollar la diabetes antes que las enfermedades cardiovasculares (ECV), por lo que el diagnóstico de aquella suele ser casual o en ‘screening’ dirigido a poblaciones de riesgo seguidos en el tiempo.

Criterios diagnósticos de la diabetes

Los criterios diagnósticos de la diabetes mellitus para personas mayores de 14 años son:

– Glucemia al azar igual o superior a 200 mg/dl más signos y síntomas clásicos de hiperglucemia (polidipsia, poliuria, polifagia y pérdida de peso) o crisis de hiperglucemia.

– Glucemia en ayunas (ausencia de ingesta calórica durante al menos 8 horas) igual o superior a 126 mg/dl en dos o más ocasiones.

– Glucemia a las dos horas de la sobrecarga oral con 75 gr. de glucosa igual o superior a 200 mg/dl en dos o más ocasiones.

– Hemoglobina glicosilada (HbA1c) al azar igual o superior a 6,5 por ciento en dos o más ocasiones.

Las dislipemias guardan una relación estrecha con los trastornos del metabolismo de los carbohidratos y la enfermedad cardiovascular. El cuadro clínico habitual corresponde a la dislipemia aterogénica que cursa con aumento de LDLc y triglicéridos; y los objetivos a conseguir en dichos parámetros varían en consonancia a la existencia o no de enfermedad cardiovascular objetivada.

El tratamiento farmacológico más requerido, por lo general, es compuesto, y se asocia una estatina con un fibrato compatible (fenofibrato).

En estas poblaciones hay que ser muy cuidadoso con los valores a alcanzar, y personalizar el tratamiento según cada paciente. En cardiopatía isquémica se trataría de cifras <130/85; en enfermedad cerebrovascular, <140/85, y en enfermedad renal, <130/80.

Opciones terapéuticas

Estos pacientes complejos deben ser tratados con antihipertensivos potentes y seguros, por lo que deben primar los IECAS, ARAII y calcioantagonistas sobre betabloqueantes, alfabloqueantes y diuréticos.

Las guías actuales han abierto el abanico de terapias antidiabéticas, pero es necesario personalizarlas en consonancia con las características de esta población de alto riesgo cardiovascular. Así, hay que valorar la función pancreática remanente, la función hepatorrenal, la edad, etc.

En el primer escalón terapéutico están la metformina y/o inhibidores de la DPP-IV, así como la insulina, y si se adaptan al paciente, glucosúricos, pioglitazona o agonistas del GLP-1.

La adherencia depende de la facilidad posológica y la ausencia o escasez de efectos secundarios, por lo que las asociaciones de metformina y gliptinas serían una indicación preferente. También es recomendable mantener una buena relación entre el médico y el paciente, así como una adecuada educación sanitaria.

Los principales motivos de mal cumplimiento y/o adherencia terapéutica son la polifarmacia, el gran número de comprimidos diarios y las vías de administración complejas tipo inyectables subcutáneos. Otros factores destacados por los médicos son la falta de conocimiento de la enfermedad y el tratamiento o las recomendaciones de autogestión. También la falta de apoyo social, la comorbilidad con depresión o deterioro cognitivo o el alto coste de los fármacos.

Han participado en la elaboración de este artículo:

María Francisca Gómez Rodríguez (M. G.), Ana Isabel Quiñones Gómez (M. G.), Sagrario Vidal Aparicio (M. G.), Javier Mateos Hernández (M. Interna), Pedro Tomás Tobaruela (M. Interna), Eduardo Platero Rodrigo (M. Endocrino), Carmen de Luis Martín (Médico de Familia C. S. El Abajón, Las Rozas, Madrid), Fernando Ruiz Álvarez (Médico de Familia C. S. Infante Don Luis, Boadilla, Madrid), Juan Manuel Gómez Aguinaga (Médico de Familia, C. S. Casa de Campo, Madrid), José Carlos González Peña, Rafael Martínez Pardo, Rafael Martínez del Carnero Calzada.