El tratamiento personalizado es actualmente un objetivo en el abordaje terapéutico de la diabetes tipo 2 (DM2). En la toma de decisiones, los clínicos deben tener en cuenta las características particulares de la enfermedad, la comorbilidad, las preferencias del paciente y los recursos disponibles.

La esperanza de vida de los pacientes diabéticos se ha prolongado mucho, por lo que es necesario conservar el mayor tiempo posible la célula pancreática en buen funcionamiento. La dieta y el ejercicio deben considerarse en todos los tratamientos para la diabetes. Si no es suficiente, se recurre al tratamiento farmacológico.

A los tres meses de haber iniciado monoterapia con metformina, y sin conseguir un buen control glucémico (HbA1c) a pesar de intentar cambiar el estilo de vida del paciente, está indicado añadir un segundo antidiabético oral (ADO). Si la HbA1c es igual o mayor a 8 % se puede añadir un tercer ADO o insulinizar.

Las pautas de tratamiento con monoterapia se basan en tener la HbA1c igual o por debajo del 7 por ciento o glucemias en ayunas que no superen los 130 mg/dl. O los 180 en postprandial. Antes de comenzar la doble terapia, es necesario tener en cuenta el doble control glucémico y el condicionante clínico predominante (insuficiencia renal, paciente frágil o con edad >75 años, obesidad grado 2).

La decisión de pasar a doble terapia depende de las cifras de hemoglobina glicosilada, si mantiene Hb glicada en cifras por encima de 7, y según la situación clínica predominante (insuficiencia renal, edad avanzada y obesidad).

Riesgo de hipoglucemias y aumento de peso

Las combinaciones con los IDDP4 son una buena opción para conseguir el control de la enfermedad, porque son más seguras, carecen de riesgo de hipoglucemias y tienen efecto neutro sobre el peso. Por su comodidad de uso, los médicos prefieren usar los IDDP4, a pesar de que no son tan potentes como las sulfonilureas y son más caros. Estas combinaciones son la mejor opción para diversos perfiles de pacientes, como los mayores de 75 años, los jóvenes malos cumplidores o los pacientes con insuficiencia renal moderada y grave. Se deben valorar otras combinaciones en pacientes obesos.

Los médicos especifican que el inicio con doble terapia solo se reserva para casos muy puntuales de pacientes en los que se detecta HbA1c >8 % y el médico sabe que no van a hacer ningún caso de las medidas higiénico-dietéticas recomendadas.

Las sulfonilureas son la combinación clásica en el segundo escalón de tratamiento, y tienen la ventaja de que algunas pueden usarse una vez al día. Llevan en el mercado mucho tiempo, por lo que están muy estudiadas, son más potentes y, además, baratas. Por el contrario, tienen el riesgo de producir hipoglucemias y el aumento de peso, por lo que se están dejando de utilizar.

Control metabólico

En general, es necesario tener en cuenta la edad del paciente, las comorbilidades asociadas, así como el cumplimiento terapéutico a la hora de escoger el tratamiento adecuado para cada paciente. Un buen cumplimiento podría conseguirse con una terapia antidiabética eficaz y sencilla. Es fundamental conseguir un buen control metabólico para evitar complicaciones.

La opción de comenzar el tratamiento con doble terapia directamente sería cuando las cifra de HbA1c es mayor o igual a 8, con glucemias elevadas, en pacientes muy sintomáticos o con alto riesgo de morbimortalidad. Las opciones son metformina y glicazida o metformina y IDPP4.

Otros médicos señalan que comienzan directamente con doble terapia cuando HbA1c >8,5%, y las opciones son metformina+IDPP4 o ISGLT2 si se trata de un paciente obeso. En todos estos casos complicados las decisiones también deben ser tomadas en función de la edad del paciente y las comorbilidades asociadas.

Han participado en la elaboración de este artículo: Alicia Montes Solís (MF), María Luisa Romero García (MF), Caridad Carrascosa Salmoral (MF), José Ángel Ríos Sierra (MF), Ángel Luis Sáez Fernández (MF), Marta Ramírez Ariza (MF C. S. Cerro del Aire de Majadahonda, Madrid), Olga Guzmán Sierra (MF C. S. Collado Villalba Estación. Villalba, Madrid), Carmen Villar Vallano (MF C. S. Collado Villalba Estación. Villalba, Madrid), Antonio García Ontiveros (MF C. S. Collado Villalba Pueblo, Madrid), Manuel Francisco Gil Bergua (MF Clínica Los Belgas de Collado Villalba, Madrid), Miguel Montagud Moncho (Medicina General), Rafael Esplugues Sisternes (Medicina General), Alejandro Galiana Álvarez (Medicina General), Rafael Alberola Fortuño (Medicina General), Vicente Martí Jordán (Medicina General), María José Ros Chiralt (Medicina General), María José Suero Jiménez (médico AP), Ernesto José Codorniu Casado (médico AP), Eduardo Antolín Sáez (médico AP), Ana Laura Lafraya Puente (médico AP), Ana María Gómez Sánchez (médico AP), Matías Mir Montejano (MF), Julia Calleja Cuadrado (MF), Paola Tovar García (MF).