Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte global en nuestra sociedad. Por eso, su prevención puede disminuir de forma importante la mortalidad general, aumentar la esperanza de vida y reducir el gasto en salud. La dislipemia es uno de los principales factores de riesgo modificables de la enfermedad cardiovascular. Cuando el tratamiento no farmacológico resulta insuficiente para el control de la dislipemia, se debe optar por uno farmacológico siempre asociado a cambios en el estilo de vida del paciente.

Los objetivos de control de la dislipemia se basan en los niveles de colesterol LDL. Según las guías de la Sociedad Europea de Cardiología 2019, los objetivos del colesterol LDL dependen de la categoría del riesgo cardiovascular. Así, para riesgo muy alto el objetivo se debe situar en < 55 mg/dL y 50% respecto a niveles basales; riesgo alto,< 70 mg/dL y 50% respecto a niveles basales, riesgo moderado, < 100 mg/dL, y riesgo bajo, < 116 mg/dL.

Combinaciones

Cuando la monoterapia no es suficiente y el aumento de dosis no es eficaz o se elevan las probabilidades de producir efectos secundarios, se debe plantear asociar fármacos, donde la combinación de estatina más ezetimiba permite alcanzar los objetivos terapéuticos en los casos que no se conseguiría con la monoterapia, incluso doblando la dosis, y logrando un control global de la hipercolesterolemia en pacientes de riesgo cardiovascular alto y muy alto. También mejora el cumplimento del tratamiento en pacientes polimedicados y pluripatológicos.

Por su parte, la eficacia de reducción del LDL con la administración de estatinas sigue una relación logarítmica lineal, de forma que la concentración de LDL disminuye entre un 6 y un 8% adicional por cada duplicación de dosis. Todas las estatinas, excepto la fluvastatina 80 mg de liberación prolongada, se comercializan en un rango de dosis que permite su titulación, pudiéndose aumentar entre 2 y 8 veces la menor dosis disponible.

Mecanismo de acción

La eficacia hipolipemiante de las estatinas se fundamenta en su capacidad de reducir la biosintesis intracelular hepática del colesterol y la concentración en plasma de CLDL. Dependiendo de la capacidad que tengan de reducir el CLDL, las estatinas se pueden clasificar en tres grupos, teniendo en cuenta su potencia hipolipemiante. Se consideran de baja potencia cuando la reducción es <30%, de potencia moderada cuando el descenso está entre el 30 y el 50% y de alta intensidad cuando se alcanza una disminución del CLDL> 50%.

Con las combinaciones se consigue una mayor reducción de CLDL que doblando dosis de estatina, con sus posibles efectos secundarios. Si el objetivo está muy alejado del CLDL de base o continúa alejado tras probar con una estatina a dosis de inicio, estaría indicado usar una combinación, que tiene menos efectos secundarios que el doblar la dosis de estatina y es más cómodo para el paciente.

Seguridad

Las estatinas son fármacos con un buen perfil de seguridad, entre cuyos efectos secundarios destacan los trastornos gastrointestinales, la elevación de las transaminasas y los dolores musculares. Hay que recordar que los efectos secundarios de las estatinas son dosis dependientes, siendo más frecuentes y más graves con las dosis más altas de estas.

Numerosos estudios con estatinas demuestran que en monoterapia cuando se dobla la dosis de la estatina se consigue de media una reducción adicional del CLDL no superior al 6%. Sin embargo, la combinación de estatina más ezetimiba equivale a duplicar tres veces la dosis de estatina.

De hecho, el estudio IMPROVE-IT demuestra que la terapia combinada de estatina-ezetimibe reduce niveles de CLDL y mejora la tasa de eventos cardiovasculares comparado con estatina en monoterapia. Por su parte, el estudio ACTE demuestra que la combinación de rosuvastatina 5 o 10mg con ezetimibe 10mg logró mayores descensos de CLDL que la titulación de dosis de rosuvastatina y además permitió que más pacientes alcancen objetivo de LCL-c frente a titulación de dosis de rosuvastatina.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Fernando Navarro Ros, Carmen Romero, Nieves Bosch, Gonzalo, Palomar, José Simón Medina, Julio Ribelles y Mª José Guijarro; los médicos de Familia Gonzalo Carles Hueso, María Victoria Donet Yagüe, Pascual M. Mañes Vicente, José Nova Álvarez, Oscar Sala Lajo, Eva Carrascosa García, Mª Desemparados Tercero Fuster y Ana Tchang Sánchez, todos de Valencia.