Las insulinas de acción ultrarrápida, lispro, aspart y glulisina presentan un perfil de acción y una eficacia clínica muy similar. En la insulina lispro se ha modificado el orden de los aminoácidos prolinalisina en las posiciones 28 y 29 de la cadena B (lys-pro). En la aspart se ha sustituido la prolina por ácido aspártico en la posición 28 de la cadena B y en la glulisina se ha sustituido la asparagina por lisina en la posición 3 de la cadena B, y la lisina por glutamato en la posición 29.

Su acción se inicia a los 5-15 minutos de su inyección subcutánea y su pico máximo se produce entre los 30 y 90 minutos. Se mantiene entre 3 y 4 horas; por tanto, es más rápida y corta que la insulina humana regular.

La principal ventaja es que se pueden administrar justo antes o incluso después de la ingesta, lo que permite una mayor flexibilidad de horarios y ajustar la dosis a la cantidad de hidratos de carbono ingerida, lo cual es útil en pacientes con diabetes tipo 1.

A pesar de que los estudios muestran un mejor control de las glucemias postprandiales y una menor incidencia de hipoglucemias que en la insulina regular, no se ha observado una mejora relevante en el control glucémico.

Actualmente, se dispone de una presentación de lispro en concentración de 200 U/ml que puede ser útil en pacientes que requieren dosis elevadas de insulina prandial. La cantidad máxima de lispro que puede administrarse en una inyección es de 60 U. En nuestro país se ha autorizado su prescripción en pacientes que precisan más de 20 U de insulina rápida al día.

Insulinas solubles

Por su parte, la insulina soluble, regular o rápida es la molécula de insulina humana no modificada, ya que su cadena de aminoácidos es igual que la de la insulina producida por el páncreas y no se le añade ningún retardante o producto que modifique su farmacocinética. Su aspecto es transparente. Se puede administrar por vía subcutánea, intravenosa, intramuscular o intraperitoneal.

Tras su inyección subcutánea, la acción se inicia a los 30 minutos, su pico máximo se produce entre las 2 y 4 horas y su duración máxima es de 6 horas. Se puede pautar cada 6 horas antes de las tres comidas junto con insulina retardada por la noche, o bien antes de una o varias de las tres comidas principales, añadida a una pauta de base de insulina retardada en una o dos dosis.

Hay que tener en cuenta que presentan un mayor riesgo de hipoglucemias que los análogos rápidos, por lo que han ido perdiendo progresivamente protagonismo en las pautas de múltiples dosis.

NPH

La insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorn) se obtiene al añadir a la insulina soluble un retardante proteico, la protamina. De este modo, el inicio, el pico máximo y la duración de su acción se retardan en el tiempo.

Se presenta en suspensión y su aspecto es turbio como el de todas las insulinas que llevan asociado un retardante. Su acción máxima parece tener un efecto dosis dependiente; es decir, que una dosis baja puede tener un pico máximo más precoz y desaparecer también más pronto que una dosis alta.

Las insulinas tradicionales como la insulina regular y la insulina NPH presenta una eficacia limitada, debido a su perfil farmacocinético y farmacodinámico. Aunque no replica adecuadamente el patrón fisiológico basal, por su menor coste, constituye la opción más costo-efectiva, por lo que en algunas guías se sigue recomendando su uso como pauta de insulinización inicial.

Insulinas de acción lenta

Entre las insulinas de acción lenta está la insulina detemir, que es un análogo soluble de insulina que se obtiene de Saccharomyces cerevisiae por tecnología de ácido desoxirribonucleico (ADN) recombinante, sumando a la molécula de insulina el ácido mirístico, que forma un complejo que se une de forma reversible a la albúmina, con lo que su absorción se hace más lenta y se prolonga su duración de acción. Al igual que la glargina, tiene una menor variabilidad en su absorción, en comparación con la NPH.

Su duración de acción es dependiente de la dosis. Es de 12 horas para dosis de 0,2 U/kg y de 20 horas para dosis de 0,4 U/kg. En aproximadamente un tercio de los pacientes, será preciso administrar dos dosis de detemir para cubrir de forma adecuada las 24 horas, y suele requerir mayores dosis (20-30 % más) que de glargina y NPH.

Combinación

Si se utiliza en combinación con antidiabéticos orales o añadida a un análogo del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (arGLP1), se recomienda usar detemir una vez al día, inicialmente en dosis de 0,1-0,2 U/kg o de 10 U en pacientes adultos y, posteriormente, ajustar según las necesidades individuales del paciente. Cuando se añade un arGLP1 a la detemir, se aconseja reducir al principio la dosis de detemir en un 20% para minimizar el riesgo de hipoglucemia y ajustarla posteriormente.

En este grupo también está la insulina glargina, que es un análogo de insulina que se obtiene por tecnología de ADN recombinante de Escherichia coli en el que se ha sustituido asparagina por glicina en la posición 21 de la cadena A de la insulina, y se han añadido dos moléculas de arginina en la posición 30 de la cadena B. El inicio de acción es más lento que el de la insulina NPH humana, y su perfil de acción más suave y sin picos. Su acción puede llegar hasta las 18-24 horas.

Menor variabilidad

Presenta una menor variabilidad en su absorción que la NPH, por lo que reproduce mejor la secreción basal fisiológica de insulina. Debe administrarse una vez al día a cualquier hora, pero todos los días a la misma hora, aunque es preferible administrarla por la mañana cuando aparecen hipoglucemias nocturnas. La inyección de insulina glargina una vez al día alcanza niveles de estado estacionario 2-4 días después de la primera dosis. Excepcionalmente, en algunos pacientes con diabetes mellitus tipo 1, se pueden requerir dos inyecciones al día para cubrir estrictamente las 24 horas del día.

Biosimilar

La glargina biosimilar es un medicamento semejante al fármaco biológico de referencia (insulina glargina U-100), y tiene una calidad comparable, un perfil de acción similar y una eficacia equivalente. Las fichas técnicas de glargina U-100 y glargina biosimilar U-100 son casi superponibles; por tanto, todas las consideraciones que hemos hecho sobre el uso de glargina son aplicables al biosimilar. Sin embargo, la biosimilar, por haberse comercializado más recientemente, está sujeta a un programa de comunicación de efectos adversos atribuibles a esta insulina.

Por su parte, la insulina glargina U-300 es una formulación de glargina con una concentración de 300 U/ml. Esto supone una reducción del volumen de inyección a 1/3, con una superficie de precipitado más pequeña que da lugar a una liberación de glargina más sostenida y un perfil farmacodinámico y farmacocinético más plano y prolongado. En ensayos comparativos con glargina U-100 en pacientes con DM tipo 2, se asocia a un menor riesgo de hipoglucemias, especialmente nocturnas, con una reducción de la hemoglobina glucosilada y cambios en el peso similares.

Dosis recomendadas

La dosis inicial en pacientes con DM tipo 2 es de 0,2 U/kg. Si se cambia de insulina glargina (1 o 2 veces al día) o de una insulina basal una vez al día a glargina U-300 una vez al día, puede mantenerse la misma dosis total. En el caso de que se quiera pasar de insulinas basales diferentes de glargina administradas dos veces al día a glargina U-300 una vez al día, la dosis inicial de esta debe reducirse un 20% de la dosis total previa.

Debe tenerse en cuenta que, en los ensayos clínicos, tras el ajuste de dosis inicial se necesitó una dosis entre el 10 y el 18% más alta con glargina U-300 para conseguir los mismos niveles de glucemia, por lo que se debe monitorizar la glucemia diariamente y subir la dosis progresivamente si es preciso.

Por el contrario, en caso de cambiar de glargina U-300 a glargina U-100 u otras insulinas basales, se debería reducir la dosis en un 20%. En todos los cambios se recomienda una monitorización de glucemia capilar estrecha, con posteriores ajustes cada 3-7 días.

Degludec

También se incluye en este grupo la insulina degludec, que es análogo de insulina obtenida de Saccharomyces cerevisiae por tecnología de ADN recombinante. Se diferencia de la insulina humana por la deleción del último aminoácido de la cadena B y la adición de un ácido glutámico unido desde la LysB29 al ácido graso hexadecanoico.

Esto le confiere la propiedad de formar multihexámeros tras la inyección subcutánea, lo que da lugar a un depósito soluble subcutáneo, con lo que se consigue una secreción estable y una semivida superior a 24 horas. La duración de la acción mayor es de 42 horas con una variabilidad cuatro veces menor que la de la glargina U-100, con la misma eficacia y con menores tasas de hipoglucemias nocturnas.

Por tanto, es la insulina basal de acción más prolongada. Se aconseja su administración diaria y a la misma hora, pero las características descritas permiten una alta flexibilidad en su administración, con períodos de tiempo entre dos dosis que van desde un mínimo de 8 horas hasta un máximo de 42 horas. Para algunos pacientes esta flexibilidad de horario, especialmente cuando dependen de cuidadores para su administración, puede ser muy importante.

La dosis inicial diaria recomendada es de 10 U, seguidas de ajustes individuales en la dosis. Cuando se añade un ar-GLP1, se recomienda reducir la dosis de esta un 20% para minimizar el riesgo de hipoglucemia y monitorizar la glucemia diariamente para su ajuste posterior.

Aunque existe una presentación de 200 U/ml, por el momento solo está disponible en nuestro país la concentración de 100 U/ml.

Insulinas mixtas

Las insulinas mixtas aportan en una combinación fija un componente basal y otro prandial, todas en concentración de 100 U/ml. Se obtienen mediante la mezcla de una insulina intermedia e insulina regular o con un análogo ultrarrápido en el mismo dispositivo de inyección. Las presentaciones disponibles en el mercado tienen distintas proporciones de insulina prandial (25, 30, 50 y 70%).

Estas características ofrecen una acción mixta, prandial e intermedia, que permite su uso en dos inyecciones al día. De hecho, eran la pauta más frecuente en nuestro país antes de la aparición de las pautas basal bolo.

En general, presentan un mayor riesgo de hipoglucemia que las pautas basal bolo y la necesidad de suplementos de hidratos de carbono en los periodos entre las comidas, por lo que puede aumentar el peso.

Las mezclas deben agitarse antes de su uso para homogeneizar la dilución, con lo que adquieren una apariencia turbia, y así disminuir las variaciones en la cantidad de insulina rápida administrada.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina General Ramón Martínez Bretones, Luis Mª Higuera Echevarri,  Dolores García Sanchez y Lilia Griga, de Santander; Rocío Villar Taibo, Paula Andújar Plata y Antía Fernández Pombo, del Hospital Clínico de Santiago de Compostela; Miguel Ángel Martínez Vergara, Rosario Beltrán Díaz, Ana María Cuenca Abellán y Ana Belén Fernández Sáez, de Albacete y Antonia María Cabrera Márquez, Carmen Arca García, María Dolores Romeo Zarco, Francisco Ales Conejo, Antonio Bizcocho Cordero, Susana Juan Ezquerra, Montse Bonet Porqueras, Plácido Santafé Soler y Dolores López Gosp.