La persona con diabetes tipo 2 es un paciente crónico, con una enfermedad progresiva, con distintas fases según se vaya produciendo el agotamiento de las células beta pancreáticas, responsables de la producción de insulina. El objetivo en el tratamiento de este tipo de pacientes es bajar los elevados niveles de azúcar en sangre y, a largo plazo, tatar las patologías derivadas de esta enfermedad. Todo esto hace que este tipo de pacientes sean considerados pacientes de alto riesgo cardiovascular, por lo que requieren un abordaje multidisciplinar compuesto de un médico de familia, un endocrino y personal de enfermería. Es muy importante que el paciente comprenda la gravedad de su enfermedad y que entienda que debe modificar sus hábitos de vida y observar un estricto cumplimiento terapéutico.

La resistencia a la insulina suele mantenerse en el curso de la enfermedad, pero se puede modificar con cambios en el estilo de vida y con algunos fármacos. Es el fallo progresivo de secreción de insulina, lo que aconseja una actitud precoz y activa, con un aumento progresivo de dosis y número de fármacos para mantener una cifras aceptables de glucemia. Generalmente, tras 10 años de evolución de la diabetes, se precisa tratamiento combinado en la mayoría de los pacientes

Según las guías, se establecen unas cifras de control de la HbA1c <7% que pueden ser moduladas en función de las características del paciente. Es necesario pasar al tercer escalón de tratamiento cuando pasado un tiempo prudencial, que se estima en tres meses, el paciente tratado con doble terapia no alcanza las cifras de control deseadas de la HbA1c <7%, aunque dependiendo de la edad des tiempo de evolución o las complicaciones o comorbilidades que presente el paciente podrían ser de HbA1c 8%.

Terapia personalizada

La combinación de todos estos factores indica que el tratamiento debe ser personalizado y general, es decir, que se intenten bajar las cifras de glucosa en sangre y el riesgo cardiovascular.  Si no se alcanzan los objetivos de control deseados en doble terapia más modificación estilo de vida, se pasaría a un  tercer escalón, añadiendo un tercer fármaco oral, insulina basal, o un arGLP1. Llegados a este punto, los especialistas apuestan porque la mejor opción es añadir un tercer fármaco oral antes de pasar a insulina. Por ejemplo, suponiendo que el paciente hubiera empezado su tratamiento con metformina, el paso siguiente hubiera sido una combinación fija de iDPP4 + metformina, en doble terapia.

Mientras que el tercer fármaco a añadir dependerá de la situación individual del paciente, si presenta riesgo de hipoglucemias, aumento de peso, interacciones con otros fármacos, niveles de micoalbuminuria, creatinina, niveles lípido, HTA,….

Combinaciones más comunes

Las combinaciones más utilizadas serian metformina+iDPP4+sulfonilureas, metformina +IDPP4+glitazonas, metformina+IDPP4+glinicias, metformina+IDPP4+inhibidores glicosidasa. Si la triple terapia con antidiabéticos orates no consiguiera las cifras de control pautadas para este paciente concreto, se pasaría a incluir una insulina basal. La ADA propone una insulina basal en una sola dosis nocturna. En el caso de tener IDPP4, se retira el tercer ADO. Si es paciente no responde, se derivaría al especialista para que estudie y paute la utilización de insulinas prandiales antes de las tres comidas principales, suprimiendo el IDPP4 y conservando la metformina. En pacientes con HbA1c >10%, dependiendo de los síntomas que presenten, la asociación que más se utiliza es metformina+sulfonideas e IDPP4 siempre que el paciente no tenga riesgo de hipoglucernias y prestando atención a la función renal del paciente.

Los iDPP4 son fármacos muy seguros y se pueden asociar en doble y triple terapia a metformina y sulfonilureas, también se pueden emplear en triple terapia a insulinas basales. Son muy cómodos para el paciente. De cara a una mejor cumplimentación del tratamiento, se pueden emplear las combinaciones fijas que estos fármacos presentan con metforrnina y a que también tienen presentaciones con 1000 de metformina. Las asociaciones que mayoritariamente se utilizan son iDPP4+metformina, en combinación fija, y a la que se puede añadir sulfonilureas o insulina basal, en función de las características personalizadas del paciente.

Y es que entre un 5 y un 20% de los pacientes tiene triple terapia en su consulta. Lo más habitual es pacientes diabéticos de edad avanzada y sobre todo pacientes diabéticos con evoluciones de más de 15-20 años, el porcentaje de tratamientos en triple terapia es alto.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Rosa María Tudela Carrillo, Juan Antonio Mota Gracia, María Luisa Rodríguez García, Jorge Ruiz y Gines Guerrero Sánchez, del Hospital D. Rafael Mendez; Rafael Llin Sanz, Ernesto Vladimir Ferras Sardiñas, Juan Carlos Guardiola Pérez, Alicia Raduan Paya, Juana Delgado Lorente, Juan Alcalá Jorquera, Ruperto Manzanares García, Eva Gil Rabanaque, Manuel García Sala,  Enrique Clatayud Ciment, Teresa Quilis Blasco y Javier Valls Sanchis.