La hipercolesterolemia es un factor de riesgo del desarrollo de la enfermedad cardiovascular, que es la primera causa de muerte en los países desarrollados. Debería valorarse de forma individual, analizando si existen otros factores de riesgo o enfermedad aterosclerótica, aspectos claves a la hora de implantar el tratamiento.

La últimas guías europeas establecen los nuevos objetivos por debajo de 55 mg/dl en pacientes con alto riesgo cardiovascular: diabéticos, dislipemias familiares, portadores de dos o más factores de RCV.

El médico de Atención Primaria, una vez agotadas todas las opciones farmacológicas a su alcance pata lograr el objetivo de LDL antes descrito, se ve obligado a la derivación al especialista dependiendo de los FRCV y del perfil del paciente, ya que en los hospitales existe la posibilidad de tratar estos pacientes con los inhibidores de la PCSK9.

Normalmente, tanto el diagnóstico como el tratamiento de las dislipemias es asumido por los médicos de Atención Primaria, pero, en ocasiones, se requieren estudios complementarios, hormonales, genéticos y de imagen que no son posibles a este nivel asistencial y es necesario derivar al paciente a un nivel asistencial superior en función de la capacidad resolutiva en cada entorno.

Derivación

La derivación del paciente a la consulta del especialista depende de los valores detectados en analíticas realizadas en Primaria. Cuando estos valores de colesterol y de triglicéridos sobrepasan los límites de normalidad y el nivel de riesgo cardiovascular del paciente es alto o muy alto, se deriva a la consulta especializada por la complejidad del tratamiento: dosis de los fármacos y combinaciones y por la posibilidad de presentar efectos secundarios a dichos fármacos. Con valores analíticos de colesterol y triglicéridos muy elevados, también se recomienda remitir al especialista para descartar hipercolesterolemia familiar. Si no se consiguen los objetivos de control de hipercolesterolemia y/o hipertrigliceridemia una vez iniciado el tratamiento desde Primaria, se deriva a la consulta de especializada.

Cribado

Previamente, desde Primaria se lleva a cabo un cribado poblacional de hipercolesterolemia al menos una vez en los hombres antes de los 35 años y en las mujeres antes de los 45 años. Después, debe determinarse cada 5 o 6 años hasta los 75 años. En las personas mayores de 75 años se realizará una determinación si no se les había practicado ninguna anteriormente. Por otra parte, existen determinados individuos considerados de riesgo por tener antecedentes familiares de hiperlipidemia o ECV y presentar signos relacionados con trastornos lipídicos, e individuos con otros FR asociados, a los que independientemente de su edad se les llevará a cabo el cribado.

A la hora de la derivación, hay varios criterios. Unos de los más utilizados son los de la SEMFYC; es decir, hiperlipemias graves, ya sea por sospecha de hiperlipemia primaria, familiar o esporádica; colesterol total > 400 mg/dl (10,6 mmol/1) y CLDL > 260 mg/dl (6,73 mmol/1). De forma más individualizada, cuando la determinación de CLDL o de CT sea superior al percentil 95 para su edad y sexo.

Estudios diagnósticos

También hay que derivar para realizar el estudio genético de HCF cuando no se tenga acceso en Primaria, cuando haya déficit de cHDL y CHDL < 25 mg/dl (0,65 mmol/1), TG > 1.000 mg/dl (11,36 mmol/1), una vez descartadas causas secundarias.

Las hiperlipemias refractarias se deben seguir en el especialista, ya que se trata de pacientes en los que, a pesar de cumplir bien el tratamiento (dietético y farmacológico), no se consigue reducir los niveles hasta las cifras deseadas después de un año. Por ejemplo, pacientes que no responden de forma adecuada a las estatinas, con reducciones de CLDL menores al 15 por ciento, o cuando se precisa añadir un tercer fármaco para el control de la dislipemia. Los pacientes con cardiopatía isquémica prematura definida como un evento isquémico antes de los 55 años en el hombre y antes de los 65 años en la mujer deben revisarse en especializada, puesto que son enfermos en los que hay que descartar una posible carga genética desencadenante del evento.

Intolerancia

Otras de las causas de derivación son la intolerancia a fármacos hipolipemiantes; pacientes que presentan mialgias, alteraciones de las enzimas hepáticas u otras alteraciones que dificulten el tratamiento farmacológico; los pacientes que precisan una valoración más completa del RCV por sospecha de ateroesclerosis subclínica, para determinación de GIM (grosor íntima media) de la carótida o calcio coronario, o con riesgo cardiovascular intermedio en los que sea preciso ajustar con modificadores de riesgo no disponibles en AP, y las dislipemias secundarias a trastornos no modificables, las hepatopatías, trasplante de órgano, VIH, enfermedades reumáticas, insuficiencia renal moderada-grave, tratamientos con retinoides por linfomas, psoriasis o acné.

Coordinación

En este contexto, hay que recordar que las relaciones entre Atención Primaria y Especializada han mejorado de forma importante en los últimos años. Sin embargo, existen aun muchos campos en los que debería mejorar más. El principal factor que dificulta la relación son las agendas sobresaturadas de pacientes, sobre todo en Primaria, aunque también en los últimos años se comienza a observar en la Especializada. Valorar un paciente complejo en el que hay que sopesar el riesgo-beneficio de un determinado tratamiento y los efectos adversos que este le puede generar es un proceso que consume bastante tiempo y que no se puede hacer con prisas si no se quiere cometer errores. Muchas veces, ante la escasez de tiempo el paciente se remite a especializada solo porque su médico de Atención Primaria no tiene el tiempo suficiente para hacer la adecuada valoración del paciente.

Crear cauces rápidos y dinámicos de comunicación entre médicos de Atención Primaria y los especialistas de su hospital de referencia supondría una mayor optimización de los pacientes derivados y mejor seguimiento de pacientes compartidos entre los dos niveles.

Consultas online

En algunas comunidades autónomas para mejorar la relación entre Primaria y Especializada se ha desarrollado el modelo de e-consulta, que permite realizar interconsultas online en algunas especialidades como Endocrinología y Nutrición.

La e-consulta tiene como objetivo principal el establecimiento de una comunicación ágil y efectiva entre los profesionales sanitarios de hospitales y de Atención Primaria. De esta forma, se mejora el proceso asistencial, fomentando la coordinación y el seguimiento conjunto en las pautas de tratamiento y evitando a los pacientes desplazamientos al hospital cuando no es realmente necesario.

Permite una conexión fluida para la toma de decisiones y trabajar de forma coordinada en beneficio del paciente. La mayoría de estas e-consultas se solventan en el mismo día o al día siguiente; se establece un margen de 72 horas.

En otras zonas existe un sistema de comunicación establecido a través de consulta por internet, en la que se facilita la consulta de determinados pacientes y recibir las indicaciones pertinentes.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Endocrinología Rida Nagib Raya, en Cardiología Carlos Lara García y Joaquín Cano Nieto, y en Atención Primaria Agustín Benítez de la Poza, del Hospital Quirón, de Marbella; Mª Mar Escobar Gallegos, Estrella Gutiérrez Ocaña, Esteban Pérez Gutiérrez, Ana Isabel Corcuera Martínez, Juan Carlos García Alvarez y Sonia Peral Moya, de Leganés; Ana Muñoz Cildoz, Mª Manuela Caballero Sánchez y Alberto de Miguel Ballano, de Torrejón de Ardoz; Paula Hernanz López, Natividad Puche López y Juan Carlos Obaya Rebollar, de Alcobendas; el endocrinólogo José David Fernández Arias, del Hospital de Melilla; los médicos de Familia  Carla Olmo Azuaga y Moisés Morely Levy, del Centro de Salud Zona Centro, y la cardióloga Beatriz Pérez Villardon, del Hospital Axarquia; la nefróloga Esther Ramírez Romero, el internista Francisco Martínez Peñalver, el cardiólogo Víctor Amaro Arroyo y los médicos de Familia José Gil Martin y Jesús Serrano Rasero, del Hospital La Línea; el internista Luis Castilla Guerra, el cardiólogo Francisco Trujillo Berraquero, y los médicos de Familia José Manuel Carvajal Jaén, Manuel Durán Toscano, Luis del Valle Vázquez y Vicente Rodríguez Rodríguez, del Hospital Universitario Virgen Macarena; la endocrinóloga Inmaculada Moreno Ruiz, la médico de Familia Inmaculada Parrilla Salas y los cardiólogos María Luaces Méndez y José Alberto de Agustín Loeches, del Ambulatorio Modesto Lafuente; Mª Eugenia Aguilar Bailo, Gema Fernández Tabernero y J. Antonio Diez Rodríguez, de San Sebastián de los Reyes, y el Médico de Familia José Antonio Torres Avilés, del Consultorio Cártama, y los cardiólogos Daniel Elena Aldana,  del Hospital Xanit Internacional Benalmádena, Francisco Javier Zafra Sánchez, Fernando Cabrera Bueno y Juan José Gómez Doblas, del Hospital Clínico Universitario de Málaga.