La fibrilación auricular (FA) es un problema de salud de primer orden por su alta prevalencia. Por este motivo, los profesionales sanitarios que atienden a estos pacientes deben tener una formación adecuada y mantenerse actualizados en el área de la anticoagulación. Ante esta necesidad, Boehringer Ingelheim España puso en marcha la segunda edición de ‘Implícate Más’, un proyecto de formación gamificada dirigido a profesionales de la salud que manejan a pacientes con fibrilación auricular. Son ocho sociedades científicas, SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SEN, SEMI, SEMES, SEC y SETH, las que colaboran en el proyecto, cuyo principal objetivo es dotar de las herramientas formativas necesarias a los profesionales implicados con el objetivo de que mejoren la calidad asistencial a las personas con fibrilación auricular que tienen más riesgo de desarrollar un ictus. A través de un curso de formación online, los médicos de Atención Primaria, Medicina Interna, Hematología, Cardiología, Neurología, y Urgencias se podrán formar en el campo de la anticoagulación.

El proyecto cuenta también con una iniciativa que pretende dar voz a las asociaciones de pacientes a través de las becas “Implícate Más”. Varios proyectos relacionados con la prevención primaria o secundaria del ictus y la mejora del manejo de las personas que lo han sufrido han presentado su candidatura, y un comité científico, integrado por un médico de Urgencias, tres de Atención Primaria, uno de Medicina Interna, un neurólogo, un hematólogo y un cardiólogo, ha llevado a cabo la selección de las 10 finalistas. Las 3 becas se destinarán íntegramente a 3 proyectos, con una dotación de 15.000€ para la candidatura más votada, 7.000€  para la segunda y 3.000€ para la tercera.

Para Francisco Marín, miembro de la Sociedad Española Cardiología (SEC), que ha impulsado el programa de formación en FA en la comunidad murciana, la formación no es óptima y falta una actitud positiva y activa sobre el manejo de estos pacientes. Es fundamental mejorar los conocimientos y la actitud ante los problemas o las situaciones intercurrentes que puedan presentar. “El tratamiento anticoagulante ha demostrado que reduce de forma significativa eventos muy importantes, como la mortalidad o el embolismo. En los últimos años, ha cambiado el arsenal terapéutico, lo que hace que sea importante una formación actualizada y contrastada”, explica Marín.

Necesidad de formación

En el manejo de la fibrilación auricular, el médico de Atención Primaria tiene un papel importante en todas las etapas, “con exploración activa en búsqueda de FA en las distintas situaciones y factores que incrementan su riesgo, fundamentalmente la edad y otros como la HTA o las patologías cardiacas, (infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, enfermedades valvulares), así como otras situaciones, como patología del tiroides, EPOC, ingesta excesiva de alcohol”, detalla Miguel Ángel Prieto, de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Como señala, “tras el diagnóstico, en las primeras fases, se valora el tipo de fibrilación auricular, paroxística, persistente o permanente, y a partir de ahí, se prioriza un control de frecuencia o de ritmo, que es clave para valorar el riesgo trombótico y de sangrado. Nuestro papel en el seguimiento también es básico con controles periódicos tanto de la situación clínica como en lo que se refiere al manejo de los anticoagulantes, valorando efectos secundarios, adherencia y control”.

Para el especialista, a nivel nacional la implicación del médico de Atención Primaria en todo este proceso difiere de unas comunidades autónomas a otras. Así, el manejo del paciente en las etapas iniciales del diagnóstico, en algunas, puede llegar a ser compartido con otras especialidades, fundamentalmente Cardiología o Hematología. Estas diferencias son especialmente importantes cuando se habla del abordaje farmacológico. El Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT) de la Agencia Española del Medicamento, actualizado en el año 2016, limita la prescripción de los anticoagulantes orales de acción directa recogiendo las situaciones clínicas donde se pueden prescribir bajo visado de inspección, pero este IPT se aplica de forma distinta en cada CA, lo que en la realidad genera desigualdades en el acceso a esta medicación.

Prieto recuerda que en los últimos años se ha ido descentralizando el manejo de los anticoagulantes, especialmente antivitaminas k (AVK), de los servicios de Hematología, derivando a Atención Primaria el control periódico de esta medicación. “Esto ha servido para que los profesionales sanitarios, tanto médicos como personal de enfermería, se hayan formado específicamente en este campo. La llegada de los anticoagulantes directos (ACOD) ha supuesto un nuevo reto que se acompaña de más formación, que debe ser continuada, dados los avances y las publicaciones de estudios en vida real con nuevas evidencias, más allá de los estudios pivotales, que han sustentado su aprobación y prescripción inicial. Se necesita mucha formación continuada, en distintos formatos, para dar a nuestro paciente una atención integral desde la Atención Primaria”.

De hecho, su colega Isabel Egocheaga, de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia, señala que no en todas las zonas se realiza la anticoagulación de la misma forma. “Hay médicos de familia que inician el tratamiento anticoagulante desde el diagnóstico de la FA y otros que, por protocolos preestablecidos o por desconocimiento o inseguridad, derivan a Especializada”. También hay que tener en cuenta que la coordinación entre niveles es muy dispar, incluso en la misma comunidad autónoma. “En muchas áreas sanitarias se están elaborando protocolos para el seguimiento de los pacientes en tratamiento con ACOD y se están actualizando los protocolos de seguimiento de AVK”.

Incorporación de los ACOD

Los nuevos anticoagulantes orales se han incorporado a la práctica clínica de forma más lenta de lo ideal, por  trabas administrativas, inseguridad, o desconocimiento de los fármacos. Para Isabel Egocheaga, los ACOD simplifican el manejo del paciente anticoagulado, donde es importante asegurar un adecuado seguimiento. El paciente tratado con AVK acude periódicamente al centro, el paciente con ACOD  debe acudir a visitas de seguimiento y control analítico. El cumplimiento adecuado, el conocimiento de su enfermedad y su tratamiento son prioritarios. “La anticoagulación y su seguimiento implica importantes costes sanitarios. Las visitas de control de INR ocupan mucho tiempo de las consultas médicas y de enfermería, mientras que los ACOD suponen un aumento del coste de tratamiento”.

Por ahora, tal y como comenta Egocheaga, las indicaciones de los ACOD son prevención de ictus y embolia sistémica en fibrilación auricular no valvular con factores de riesgo, prevención de tromboembolismo venoso tras cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla, tratamiento de la trombosis venosa profunda, embolia pulmonar y prevención de recurrencias, y prevención de eventos aterotrombóticos tras síndrome coronario agudo. Según la especialista, hay disponibles muchos estudios publicados y en desarrollo en situaciones diferentes a la FA, como son tras síndrome coronario agudo o en cardiopatía isquémica estable o arteriopatía.

También hay que tener en cuenta en que los pacientes anticoagulados por FA que se van a someter a ablación o a PCI, los ACOD tienen un papel. Francisco Marín se refiere a los resultados del estudio AUGUSTUS, que confirma y ofrece una mayor información de los datos aportados en el REDUAL PCI, que apoyan el uso primordial de los ACOD en este tipo de pacientes. “La triple terapia se asocia a una gran incidencia de sangrado mayor, y tras el sangrado tendremos un grave problema, debiendo modificar la pauta antitrombótica prevista. Por todo ello, el uso de un ACOD con un único antiagregante (dejando la triple terapia durante escasas semanas) debe ser el tratamiento en la gran mayoría de los casos”, indica el especialista, quien añade que “el IPT y las recomendaciones de cada comunidad autónoma limitan enormemente su uso”. Por eso, apuesta porque se creen protocolos de actuación consensuados, y que se puedan prescribir los ACOD en este tipo de pacientes con tan alto riesgo de eventos.

Prevención del ictus

Lo que sí se ha demostrado ya es que los anticoagulantes de acción directa en la prevención del ictus en pacientes con FA presentan una serie de ventajas con respecto a los convencionales. Estas ventajas las detalla Pere Domènech, hematólogo de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH), comentando que se producen menos hemorragias intracraneales, hemorragias críticas o fatales, hemorragias mayores, menos eventos clínicos frente a una mala anticoagulación con AVK, mejor predicibilidad, mayor estabilidad, mayor ventana terapéutica y mayor independencia de la dieta.

Para el hematólogo, la formación para su especialidad en esta área debe ir incorporando la evidencia procedente de estudios recientes, consolidar el conocimiento de los beneficios clave frente a los AVK y optimizar el manejo en los diversos contextos clínicos teniendo en cuenta la evidencia disponible.

A la hora de implantarlos en la práctica clínica, los principales problemas, en su opinión, son la inercia, la saturación de las consultas de anticoagulación, la falta de disponibilidad de herramientas adecuadas para la transición de AVK a ACOD, la falta de actitud crítica por parte de gran parte del sistema implicado en el control de los AVK ante pacientes mal controlados, y limitaciones, falta de financiación por parte del Sistema Nacional de Salud.

Con respecto a la reversión, Francisco Temboury, de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES), afirma que la anticoagulación siempre conlleva riesgo de sangrado y es la hemorragia el principal efecto adverso que pueden presentar los fármacos anticoagulantes. Este riesgo puede verse incrementado en situaciones de sobredosis, patologías o tratamientos concomitantes que aumentan la exposición al fármaco, alteraciones de la hemostasia o la realización urgente de un procedimiento invasivo/cirugía. Los pacientes con tratamiento anticoagulante tienen peor pronóstico y mortalidad en caso de presentar una complicación hemorrágica/sangrado o precisar una cirugía o procedimiento urgente.

En estos casos, se debe intentar conseguir una reversión inmediata y sostenida del efecto anticoagulante para conseguir una hemostasia normal. En la actualidad, “solo disponemos de un agente de reversión específico, idarucizumab, para uno de los fármacos anticoagulantes de acción directa, el inhibidor de la trombina, dabigatrán. Idarucizumab revierte en minutos el efecto anticoagulante del dabigatrán, lo que permite restablecer la hemostasia y disminuir las complicaciones por sangrado o en caso de precisar una cirugía o procedimiento urgente”, comenta el especialista.

Perfil de seguridad

Los ACOD tienen un mejor perfil de seguridad que la anticoagulación que se ha realizado con los fármacos antivitamina K. La mayoría de las complicaciones hemorrágicas que se presentan responden a un tratamiento que implica la suspensión del fármaco; medidas de compresión local, si es posible; reemplazo de fluidos y transfusión de sangre, si se precisa; y realizar las medidas diagnosticas y terapéuticas que permitan controlar la causa del sangrado, como puede ser la endoscopia en el sangrado digestivo. Solo en los casos de sangrado en los que por su localización, por ejemplo intracerebral, o por su intensidad pueden comprometer la vida del paciente, está indicada la utilización de agentes de reversión del efecto anticoagulante del fármaco.

Para llevar a cabo dicha reversión, Temboury señala que debe ser el primer facultativo que inicie las medidas de tratamiento en caso de hemorragia grave en paciente anticoagulado el que haga dicha reversión. “Por eso, debe conocer el manejo de la hemorragia aguda y más concretamente la que puede aparecer en los pacientes anticoagulados, conociendo los distintos fármacos que pueden utilizarse, sus indicaciones y la forma y momento de la administración. Los pacientes con sangrado agudo acuden a los servicios de Urgencias y son habitualmente los médicos de Urgencias los que deben dar soporte y tratamiento a estos pacientes”.

Para más información: www.anticoagulante.es/implicatemas


Formación a través de ImplÍcate + 

Francisco Marín (SEC)
“Me encanta el formato, me parece muy fácil adquirir los conocimientos, y seguir el contenido. Estoy convencido que será muy útil a los participantes en el curso”.

Pere Domenech (SETH)
“Posee el valor de informar y formar a un amplio espectro de los médicos implicados en el manejo de los ACOD desde una perspectiva multidisciplinar que permite hacer partícipe del proyecto a varias especialidades médicas”.

Isabel Egocheaga (SEMG)
“Este proyecto abarca múltiples aspectos en el contexto de la fibrilación auricular, interesantes y prácticos para cualquier especialista, no únicamente para el médico de familia. Se tratan aspectos diagnósticos, situaciones clínicas, y manejo práctico de la anticoagulación desde un punto de vista del clínico hacia el clínico”.

Francisco Temboury (SEMES)
“La principal fortaleza del proyecto es su carácter multidisciplinar, donde se abarcan todos los aspectos evolutivos del paciente con FA así como todos los escenarios posibles. La existencia de casos clínicos va a permitir abordar situaciones reales que se nos presentan en la práctica diaria en nuestros servicios. Además, permite conocer la labor de distintas organizaciones sociales relacionadas con la mejora en la atención al ictus y/o la anticoagulación, y contribuir mediante el voto para la  ayuda en forma de beca por realizar la mejor labor”.

Miguel Ángel Prieto Díaz (SEMERGEN)
“Es un proyecto de formación que trata de recoger todos los aspectos referidos al manejo de los pacientes con FA y la prevención del ictus, con todas las evidencias, desde su sospecha, el diagnóstico, el tratamiento en sus distintas fases y el seguimiento. Al ser un proyecto continuado en el tiempo, cada año se recogen las nuevas evidencias que vayan apareciendo en cada una de estas fases”.


Así lo ven los pacientes

FEASAN: Un paciente informado es un paciente mejor controlado

Para FEASAN, es importante que el paciente sepa lo que significa estar anticoagulado. La falta de información conlleva que el paciente no colabore en llevar un buen control de su tratamiento o por desconocimiento no lo haga. Otro efecto contrario es el de generar un miedo irracional al uso de los anticoagulantes. Algunos pacientes dejan de tomar algunos alimentos o de hacer algunas actividades por miedo a que pueda repercutir en su tratamiento.

Su presidente, Rafael Martínez, destaca la importancia de los cuidadores o familiares, “que son una figura clave especialmente ante pacientes pasivos o dependientes, por lo que la información también es buena para ellos. No obstante, como representantes de los enfermos queremos incidir especialmente sobre esos pacientes pasivos, para que sean ellos quienes se responsabilicen del manejo de su enfermedad”. Para ello, la información es vital en este tipo de tratamientos. Un paciente bien informado es un paciente capacitado para controlar su salud y actuar de forma correcta ante posibles complicaciones.

A pesar de no disponer de datos que lo evidencien, “lo que vemos en nuestras asociaciones es que un paciente que recibe y entiende la información sobre su tratamiento y la enfermedad vive con más tranquilidad y seguridad, porque se ve capacitado para controlar su salud”, detalla el presidente de FEASAN, quien añade que “toda ayuda es buena, y cuando se trata de iniciativas que pueden mejorar la vida de pacientes y familiares de una determinada enfermedad el valor es mayor”.

En este sentido, las becas “Implícate Más” son una excelente iniciativa. Tal y como explica Rafael Martínez, “en nuestro caso el proyecto que presentamos, una plataforma educativa para pacientes anticoagulados a la que denominamos “Observatorio de la Anticoagulación” no obtuvo ningún premio pero seguro que las entidades ganadoras habrán podido llevar a buen puerto los recursos obtenidos en favor de los pacientes”.

Federación Española de Ictus: Efecto emocional del ictus 

En la actualidad existen medidas y tratamientos muy eficaces para prevenir la aparición de un ictus; conjuntamente con los médicos de Atención Primaria y otros especialistas para tratarlo, y para rehabilitar a quienes lo han sufrido. Para Carmen Aleix, presidenta de la Federación Española de Ictus, lo principal es conocer los síntomas más comunes y actuar con rapidez.

Hay que tener en cuenta que los pacientes con ictus y sus familias tienen unas necesidades sociales que generalmente no son atendidas por las administraciones públicas y, una familia sola no puede hacer frente a los gastos de todo tipo a los que se enfrentan. Por otro lado, el ictus puede tener un fuerte efecto emocional sobre el individuo y las personas que lo rodean. Alrededor de un tercio de los supervivientes de ictus experimentan depresión. En la mayoría de los casos el enfermo tiene que acudir a un profesional privado porque no puede acceder a un psicólogo por la seguridad social, hay pocos y es difícil acceder a ellos, según señala la presidenta de la Federación.

Por eso, desde esta entidad destacan que las becas suponen un gran apoyo para mejorar aquellos proyectos que ya tenemos en marcha o bien iniciar otros más novedosos orientados a mejorar la calidad de vida y bienestar del paciente; así como facilitar información, promoción y/o formación en temas sociales sanitarios del colectivo de pacientes y su entorno.

El proyecto “Implícate Más” es una excelente iniciativa que pretende dar visibilidad y conocimientos a la carga global del ictus que no está adecuadamente valorada ni conocida por la sociedad española en su conjunto ni por el sistema sanitario. “Hace dos años del comienzo de esta iniciativa, que por suerte está dando sus frutos, por lo cual felicitamos a Boehringer Ingelheim y nos sentimos afortunados de poder colaborar”, comenta Carmen Aleix.

De hecho, la presidenta de la Federación Española de Ictus indica que “las becas que van emparejadas al mismo suponen para los premiados un honor y un prestigio que te hace crecer como entidad. Nuestra implicación y el grado de sensibilidad hacia el paciente con ictus es obvia, necesitamos una sociedad en la que todos podamos vivir una vida con salud y dignidad”.