Puede haber inercia terapéutica en el manejo de los objetivos lipémicos de cada paciente. Según un estudio realizado con médicos dedicados al manejo cardiovascular, solo el 22 % de los pacientes con hipercolesterolemia familiar, así como el 45,8 % de pacientes con enfermedad cardiovascular y el 55, 2% de pacientes con ambas previas situaciones lograron los objetivos de LDL asignados a sus grupos de riesgo.

Los factores relacionados a esta inercia terapéutica pueden ser múltiples: inherentes al modo de la práctica médica en distintas circunstancias, la idiosincrasia de los pacientes, escaso interés o desconocimiento de los facultativo por lograr un objetivo lipídico específico o una combinación de estos factores.

De hecho, en el citado estudio se comenta que existió un rechazo marcado de los pacientes con hipercolesterolemia familiar y sin enfermedad cardiovascular para recibir el tratamiento.

Sin embargo, una vez que el tratamiento antihiperlipemiante se establece, debería haber mayor facilidad para modificar posologías o realizar cambios de moléculas con la intención de lograr un objetivo.

En la consulta no siempre hay tiempo para una explicación detallada, como sería deseable, del cambio de medicación.

Menos riesgo

Se ha constatado que la reducción de eventos cardiovasculares depende sobre todo de la disminución de cLDL.

Los resultados de diversos ensayos clínicos realizados con estatinas demuestran que el descenso absoluto de colesterol conseguido con estos fármacos se relaciona con una menor tasa de complicaciones cardiovasculares.

Es importante destacar que estas reducciones del riesgo relativo de eventos cardiovasculares eran independientes del sexo de los participantes, de la edad de los mismos, de sus cifras basales de colesterol, de si habían tenido o no una enfermedad cardiovascular previa y de si eran diabéticos o no. En todos los casos la reducción relativa del riesgo por cada 39 mg/dL de cLDL era similar.

Prevención secundaria

En los pacientes en prevención secundaria, con un alto riesgo cardiovascular basal, la reducción de 1 mmol/L de cLDL tendrá un mayor beneficio clínico y se evitarán más eventos que en aquellos pacientes en prevención primaria con un riesgo cardiovascular basal mucho más bajo.

En pacientes tratados con estatinas, el riesgo cardiovascular residual atribuible al colesterol es parcialmente dependiente de su concentración plasmática. De hecho, se ha observado que los pacientes que logran reducciones marcadas del colesterol tienen un riesgo de complicaciones cardiovasculares menor que aquellos que mantienen concentraciones más elevadas.

Por su parte, en ensayos clínicos con IPCSK9 se ha demostrado que la reducción adicional de cLDL se acompaña de descensos en el riesgo cardiovascular. Se ha demostrado la eficacia de conseguir niveles aún más bajos de colesterol, en términos de reducción de eventos.

Pauta combinada

En este contexto, hay que destacar que el tratamiento combinado de ezetimiba y una estatina se acompaña de una reducción adicional de la concentración de cLDL del 21-27 % en pacientes con hipercolesterolemia con o sin enfermedad cardiovascular.

Para pacientes sin estatinas previas, el tratamiento combinado de ezetimiba y una estatina redujo el cLDL en un 15 % adicional respecto a la misma dosis de estatina. También se ha demostrado que esta combinación tiene mayor efecto hipolipemiante que la estrategia de doblar la dosis de estatina (13-20 %).

En los pacientes que tomaban una estatina, cambiar al tratamiento combinado con ezetimiba aumentó el efecto hipolipemiante en un 11-15 %.

Evidencia científica

Junto con otros estudios, los resultados del IMPROVE-IT indican que la ezetimiba puede utilizarse como tratamiento de segunda línea junto con estatinas cuando no se alcance el objetivo terapéutico con la máxima dosis de estatinas tolerada, para pacientes que no las toleren o tengan contraindicaciones.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Jorge Ruiz Sánchez Jersey Cárdenas Salas y Roberto Sierra Poyatos, de Madrid.