En la mayoría de los pacientes con hipercolesterolemia no se alcanzan los objetivos terapéuticos debido a dos motivos principales, la inercia terapéutica por parte del médico y el incumplimiento por parte del paciente.

Muchos pacientes dejan o no toman correctamente las estatinas por diversos motivos, como son los efectos secundarios.

Según las Guías de Práctica Clínica, el tratamiento hipolipemiante con estatinas está recomendado en pacientes con un colesterol LDL >100 mg/dl y un riesgo de muerte cardiovascular igual o superior al 5 por ciento en los próximos 10 años. El objetivo terapéutico se centra en reducir el colesterol LDL por debajo de 100 mg/dl o, si fuera factible, por debajo de 70 mg/dl.

Efectos no deseados

Aunque las estatinas se toleran mucho mejor que el resto de los fármacos hipolipemiantes, sí que tienen algunos efectos secundarios hepáticos (0,5-3%) y musculares, entre los que destaca la rabdomiolisis, que suele ocurrir en menos del 0,1% de los casos. Estos efectos secundarios, aunque raros, dependen de la dosis, lo que puede dificultar en algunos casos que se alcance la dosis de estatinas que se ha mostrado eficaz en los estudios y que podría haber permitido alcanzar los objetivos terapéuticos necesarios.

Por su parte, la ezetimiba está indicada como adyuvante a la dieta en pacientes con hipercolesterolemia que no están controlados con una estatina o en monoterapia si la estatina no es adecuada o no se tolera. Hay un número significativo de pacientes que no consiguen alcanzar estos objetivos terapéuticos tan estrictos con el tratamiento con estatinas en dosis elevadas. En estos casos es útil la asociación de las estatinas con otros fármacos hipolipemiantes que tengan un mecanismo de acción complementario y potencien su efecto sobre el CLDL.

Recomendaciones

Siguiendo las indicaciones de las últimas guías 2019 de la ESC/SEC, se recomienda el inicio de la terapia combinada cuando se han agotado las posibilidades de control en monoterapia con estatinas a la dosis máxima tolerada.

En situaciones de difícil control, ligadas a un elevado riesgo de enfermedad cardiovascular prematura, como la hipercolesterolemia familiar heterocigótica, es importante empezar con estatinas de alta intensidad, combinadas con ezetimiba para conseguir el objetivo (recomendación IC). La guía también establece, según lo beneficios observados en IMPROVE-IT2, emplear la terapia combinada en pacientes tras SCA si no hemos conseguido el objetivo con dosis máximas toleradas de estatinas (recomendación Ila B).

Combinar mejor que doblar dosis

Es importante recordar que es más efectivo y con menos efectos secundarios añadir ezetimiba que doblar la dosis de estatina, pues al doblar dosis solo se consigue un aumento del 7% de eficacia, con una elevación de los efectos secundarios.

Por eso, la combinación de rosuvastatina/ezetimiba está indicada cuando sea preciso reducir los niveles de LDL-C de forma sustancial, hasta >50% para alcanzar objetivos en función del riesgo cardiovascular. Situación que no es posible empleando una estatina en monoterapia.

Con la combinación rosuvastatina/ezetimiba 10mg/10mg se puede conseguir una reducción de CLDL del 67% y con rosuvastatina/ezetimiba 20mg/10mg se puede llegar hasta el 73%.

Mecanismo de acción

La terapia combinada con estatinas y ezetimiba tiene su base en los mecanismos de acción diferentes y complementarios de ambos fármacos. Las estaținas inhiben el enzima HMG-CoA reductasa, lo que limita la síntesis de colesterol, y ezetimiba inhibe la absorción del colesterol biliar y de la dieta en las vellosidades intestinales a través de interacción con la proteína Niemann-Pick C1 like1, por lo que se reduce el colesterol que llega al hígado.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Rosa María Martínez Vivancos, Rosa María García Arsac y Vicente Serna López, de Murcia; Juan Rafael Martínez Madrid, Ramón Gallego Navarrete y José Manuel Saura Cañizares, del Centro de Salud Beniel; los cardiólogos José Antonio Carbonell di Mola y Eduardo Paya Mora, y el médico de Atención Primaria Antonio Torrrente Blasco, de Elda; Sebastián Recaj Ibañez, Javier Mateo Cabrejas,  Olena Guta, Ana German Armijo, Rosa Blasco Gil y Rosa Perez Beriain, de Tudela, Navarra, y David Bierge Valero, David Brun Guinda y José Manuel Chopo Alcubilla.