Existen evidencias sólidas que demuestran que los factores dietéticos pueden modular la aterogénesis directamente o a través de un efecto en los factores de riesgo clásicos, como los lípidos plasmáticos, la presión arterial y la concentración de glucosa.

El primer paso en cualquier plan terapéutico de un paciente con hiperlipemia se debe centrar en la reducción de las concentraciones plasmáticas de los lípidos mediante la modificación del estilo de vida, empezando por la dieta (mediante una reducción del consumo de grasas saturadas y colesterol y el establecimiento de un equilibrio calórico adecuado que permita acercarse al peso ideal).

La Sociedad Española de Arteriosclerosis es partidaria de repartir los nutrientes en 40-50 por ciento de hidratos de carbono, proteínas en un 12-16 por ciento y la grasa total del 30-35 por ciento distribuida entre saturada (menos del 10 por ciento), monoinsaturadas (del 15 al 20 por ciento), y poliinsaturada (menos del 7 por ciento).

En este contexto, el estilo de vida de los pacientes tiene un papel importante para la optimización de su perfil lipídico, uno de los principales responsables del riesgo cardiovascular. En muchos pacientes las modificaciones del estilo de vida resultan insuficientes para el control de sus niveles de colesterol, pero  unos hábitos de vida saludables deben ser el pilar sobre el que establecer la prevención cardiovascular.

Recomendaciones

Las Guías Europeas de Práctica Clínica establecen una serie de recomendaciones sobre cómo adoptar determinados hábitos de vida para la mejoría del perfil lipídico. Así, establecen el descenso de los niveles de colesterol LDL-C como el objetivo primario para la reducción del riesgo cardiovascular. En términos generales, aquellas medidas higiénico-dietéticas dirigidas a la reducción del LDL-C conllevan, de manera paralela, un incremento del colesterol HDL-C y una reducción de los triglicéridos con lo que se va a conseguir una mejoría global del perfil lipídico. Para lograrlo hay que incidir en la pérdida de peso y en el fomento de la actividad física. En sobrepeso y obesidad, la reducción de incluso un 5 y un 10 por ciento del peso corporal basal mejorará el perfil lipídico, con un aumento del HDL-C junto a reducción del LDL-C y TG, con nivel de evidencia A. Se recomienda una reducción de la ingesta calórica de entre 300 a 500 kilocalorías (kcal) al día. La pérdida de peso debe acompañarse de un aumento de la actividad física que además produce una mejoría de la masa muscular y ósea. En términos generales, se recomiendan entre 3,5 y 7 horas semanales de ejercicio vigoroso de moderada intensidad.

Pautas cardiosaludables

En cuanto a la dieta cardiosaludable, hay que recordar varias pautas, como que el consumo de grasas debe proceder fundamentalmente de grasas monoinsaturadas y grasas poliinsaturadas como son los ácidos grasos omega 6 y omega 3. Se debe evitar por completo el consumo de grasas trans, mientras que el consumo de grasas saturadas no debe representar más del 10 por ciento de la ingesta calórica. También se recomienda un consumo de carbohidratos entre el 45 y 55 por ciento de la ingesta calórica.

El azúcar añadido no debe representar más del 10 por ciento de las calorías totales consumidas. No obstante, en casos de diabetes, hipertrigliceridemia o necesidad de pérdida de peso, se deberá ser más restrictivo en cuanto al azúcar añadido. Por su parte, la fibra ejerce un efecto hipocolesterolémico muy recomendable para la mejoría del perfil lipídico. A la hora de elegir fuentes de carbohidratos se prefieren los cereales integrales, vegetales y legumbres.

Aunque se acepta un consumo moderado de alcohol en pacientes en los que no existe una elevación de triglicéridos, la ingesta no debe ser superior a 10 g al día, lo que equivale a un vaso de vino al día.

Abandono completo del hábito tabáquico conlleva un aumento de los niveles de HDL-C (nivel de evidencia B). Además, es conocida la importancia que esto tiene sobre el global del riesgo cardiovascular.

Suplementos

Con respecto a los suplementos dietéticos y nutracéuticos, las guías recogen el posible efecto beneficioso de determinados suplementos nutricionales, mientras que los fitoesteroles, los esteroles presentes de manera natural en aceites vegetales y en menor medida en vegetales, fruta, nueces, granos y legumbres, pueden ser un buen aliado para reducir el colesterol total y el LDL, por lo que pueden considerarse en los pacientes con niveles de colesterol elevados. No obstante, las guías enfatizan en el hecho de que no se dispone de ensayos clínicos randomizados que evalúen su uso.

También se sabe que el uso de suplementos farmacológicos que aporten entre 2 y 3 gramos de omega 3 reduce los niveles de triglicéridos y, por tanto, el riesgo cardiovascular. Debe tenerse en cuenta que dosis mayores, por el contrario, parecen aumentar los niveles de LDL. Por su parte, la soja podría producir una reducción discreta de los niveles de LDL a través de sus isoflavonas y fitoestrógenos.

Grasas

El colesterol total y el colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (CLDL) son factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular. Una dieta rica en ácidos grasos saturados favorece su aparición. Sin embargo, una dieta rica en ácidos grasos monoinsaturados (AGMI) y poliinsaturados (AGPI) se han asociado con concentraciones bajas de CT y LDL, disminución de la arteriosclerosis y enfermedad cardiovascular. De manera general, los mejores resultados se han alcanzado con una dieta mediterránea enriquecida con aceite de oliva virgen extra o frutos secos, tal y como se demuestra en el estudio Predimed. Se consigue mejorar el perfil lipídico con disminución de las partículas aterogénicas, tanto cuantitativa como cualitativamente. Las grasas saturadas, presentes en productos lácteos, carne roja y algunos aceites vegetales, como el de coco y palma, suponen la fuente de la dieta que más contribuye a aumentar los niveles de LDL. Aunque menos habituales, las grasas trans tienen un impacto similar sobre el LDL y, además, reducen los niveles de colesterol HDL.

Por su parte, el consumo de aceites naturales ricos en grasas insaturadas (girasol, maíz, soja y oliva), en sustitución de alimentos con alto contenido en grasas saturadas, como la mantequilla, ha demostrado reducir los niveles de LDL, mientras que la fibra, que se encuentra especialmente en legumbres, frutas, vegetales y cereales integrales, actúa también sobre nuestros niveles de LDL, ayudando a mejorar el perfil lipídico si sustituye a otros componentes de la dieta como las grasas saturadas o los carbohidratos.

Los carbohidratos ejercen un efecto neutro sobre el LDL; sin embargo, los alimentos ricos en azúcares refinados contribuyen a aumentar los triglicéridos y reducir el colesterol HDL.

Información al paciente

La medida no farmacológica más efectiva en dislipemias es invertir tiempo y recursos en educar a los pacientes y concienciarlos de la importancia de mantener un estilo de vida cardiosaludable. El consumo de una dieta mediterránea enriquecida con aceite de oliva virgen extra o frutos secos consigue una disminución de riesgo de desarrollo de ECV de un 30 por ciento en pacientes con elevado riesgo cardiovascular, según datos del estudio Predimed.

El abordaje de las medidas no farmacológicas para el control de la hiperlipemia como factor de riesgo cardiovascular modificable es complejo y requiere de la implicación del paciente que tiene que realizar múltiples cambios en sus hábitos de vida.

Prevención primaria

En el caso que con esas medidas no se consiga reducir el riesgo cardiovascular en prevención primaria se puede plantear la utilización de suplementos alimenticios, como los esteroles vegetales contenidos en yogures y margarinas o aquellos que contienen monacolinas procedentes de la fermentación del arroz rojo por la levadura Monascus purpureus, siendo la monacolina K en su fórmula igual a la lovastatina, formulada en dosis pequeñas de 3 mg al día, que combinada con ácido fólico y antioxidantes pueden tener un papel en la reducción de niveles de colesterol, pero no estarían totalmente exentos de efectos secundarios.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Cardiología Jorge Vázquez López Ibor y Diego Sánchez Jiménez y el endocrinólogo José Antonio Rosado Sierra, de Madrid; los cardiólogos Reyes Oliva Encabo, Inés Ponz de Antonio, Elsa Prieto Moriche y Laura Peña Conde, y los internistas Luis Vigil Medina, Jorge Marrero Frances y Manuel López Jiménez, y los médicos de Atención Primaria José Alberto Páez Nebreda y Rocío Balas Urea, del Hospital de Móstoles; Ana Mª Abad Esteban, Susana Duce Tello, Mª Teresa Marín Becerra y Rebeca Mielgo Salvador, del Centro de Salud Los Yébenes; los cardiólogos Teresa Segura de la Cal, Cecilia Corros Vicente, Lorenzo Vladimir Díaz Carretero y Jorge Nuche Berenguer, del Hospital 12 de Octubre, de Madrid.