La consecuencia de la falta de adherencia terapéutica engloba tanto al paciente como al profesional y al sistema sanitario. Por eso, es un aspecto importante que se debe de controlar en las consultas.

Para la salud del paciente es importante que cumpla perfectamente con las recomendaciones de los profesionales sanitarios para evitar la evolución de la enfermedad.

Desde las consultas se debe detectar esta falta de conocimiento e intentar buscar una intervención más personal para que el paciente cumpla con las recomendaciones higiénico-dietéticas, ejercicio y medicación pautadas por el profesional de salud. De esta forma, el paciente puede minimizar la evolución de su enfermedad y evitar el aumento del coste sanitario.

La falta de cumplimiento terapéutico para el profesional sanitario supone una distorsión de las previsiones de buena evolución del proceso. Al ser patologías en general no dolorosas y en principio solo reflejadas en analítica, el paciente no es consciente de la gravedad del proceso.

Mejorar la adherencia

En esta situación de falta de adherencia, los recursos sanitarios tienen que ser multiplicados para convencer al paciente de los beneficios que tiene la adherencia al tratamiento. El mal control generará patologías graves que conllevará un coste sanitario elevado en el futuro.

A la hora de analizar las consecuencias de la falta de adherencia al tratamiento, es necesario tener presentes la dificultad para medirlo, por lo que la comparación entre diferentes tasas debe realizarse con cautela. Existe una asociación clara y directa entre la falta de cumplimiento terapéutico y la obtención de peores resultados en salud. La diferencia entre eficacia y efectividad de los tratamientos se hace todavía más patente en presencia de situaciones de incumplimiento terapéutico.

La consecución de niveles aceptables de cumplimiento ayuda a conocer los beneficios reales de los fármacos y evita la aparición de incertidumbre sobre su efectividad.

Seguimiento

A la hora de mejorar la adherencia en pacientes con alto riesgo cardiovascular, es importante hacer un seguimiento exhaustivo del paciente para saber si está cumpliendo con las recomendaciones del profesional sanitario. Es importante que haya una buena comunicación entre el paciente y el médico para detectar posibles desconocimientos, dudas y miedos sobre su enfermedad y su tratamiento.

También es recomendable fomentar una intervención individual entre el paciente y el personal sanitario. Es importante que el paciente entienda y esté de acuerdo con su plan terapéutico.

Ayuda del farmacéutico

El farmacéutico tiene un papel importante en este proceso. Son de gran ayuda para saber si el paciente sigue o no el tratamiento, pueden dar apoyo para informar sobre la pauta posológica o si el paciente tiene algún efecto adverso.

En muchos centros de salud se organizan grupos de apoyos, para dejar de fumar, para los diabéticos, para pacientes mayores… En estos grupos, los pacientes pueden comunicar y compartir sus dudas/dificultades de la enfermedad. El hecho de compartirlo ayuda a que no se sientan tan solas delante de la enfermedad y que la adherencia al tratamiento sea mejor.

Formación a los pacientes

Es importante recordar que las aproximaciones didácticas orientadas a que el paciente adopte voluntariamente una actitud positiva frente a la medicación a través del aumento de conocimiento sobre su enfermedad, el tratamiento y la importancia de la adherencia son clave a la hora de mejorar la adherencia. Para esto, la implicación de la familia puede ayudar.

En lo que respecta a la prevención secundaria de las medicaciones cardiovasculares, la falta de adherencia es un problema importante. Algunos estudios indican que un 40% de los pacientes abandonan o toman de manera errática su medicación. Esto se traduce en una dificultad para alcanzar las metas terapéuticas, una mayor incidencia de complicaciones y de eventos cardiovasculares mayores y un incremento en los costes sanitarios.

Algunos de los factores que se han demostrado decisivos a la hora de predecir una mala adherencia de la medicación cardiovascular en prevención secundaria son una dificultad de comprensión, percepciones negativas respecto a los medicamentos, los efectos secundarios o un alto coste económico.

Combinaciones fijas

En este contexto, las combinaciones fijas son una alternativa eficaz para intentar combatir estos factores asociados a la baja adherencia. La reducción en el número de pastillas aumenta la posibilidad de adherencia en los pacientes polimedicados y mal cumplidores. Además, en ocasiones, las combinaciones fijas reducen el coste económico respecto a la misma medicación por separado, ayudando en el objetivo de aumentar la adherencia a estos tratamientos.

Son múltiples los estudios centrados en examinar el efecto de las combinaciones en la prevención cardiovascular secundaria. Algunas investigaciones realizadas con terapias en combinación fija han mostrado mejoras en la presión arterial sistólica, los niveles de colesterol, en el número de eventos vasculares e incluso en la mortalidad total en los individuos. Así, la ventaja que se puede esperar de una terapia en combinación fija es la simplificación del régimen terapéutico, sobre todo en pacientes polimedicados, con dificultades de comprensión o con historia de baja adherencia a los tratamientos.

Seguridad

Las combinaciones fijas demuestran que son más eficaces, seguras y adecuadas para utilizarlas. El paciente idóneo para las combinaciones fijas es aquel que previamente ha respondido adecuadamente usando el medicamento por separado. Paciente con alto riesgo cardiovascular en prevención secundaria, que al administrarle la combinación le supone una gran mejora en todos los sentidos a la hora del cumplimiento y eficacia terapéutica.

En este contexto, hay que recordar que los pacientes con cardiopatía isquémica tienen un riesgo incrementado de presentar recurrencias, por lo que el control lipídico es unos de los factores modificables más importantes a controlar.

Objetivos de control

En muchos casos es suficiente con estatinas de alta potencia, pues hay casos en los no se consigue el objetivo de reducción del LDL. De hecho, las recomendaciones de la última guía ha bajado el LDL óptimo a menos de 55 mg/dl e incluso a menos de 40 mg/dl en el caso de recurrencias dentro de los dos años.

Así, las estatinas de alta potencia a dosis altas o las combinaciones fijas, estatinas más ezetimiba, ayudan a reducir más colesterol total y LDL, mejorando la adherencia, el cumplimiento terapéutico y permitiendo llegar más rápido y de manera más efectiva al objetivo lipídico.

Indicaciones específicas

Las indicaciones preferentes de combinaciones fijas se pueden guiar por algunos criterios, como son pacientes con antecedentes de falta de adherencia o que presenten alguno de los factores predictores de falta de adherencia farmacológica, los que no estén bien controlados con dosis equipotentes y con problemas de adherencia y los que presentan comorbilidades y están polimedicados.

Es importante destacar que dependiendo de la patología y los niveles analíticos alterados hay que plantearse utilizar la combinación inicialmente. Así, las combinaciones son de utilidad para conseguir el porcentaje de reducción de lípidos para alcanzar objetivos terapéuticos (LDL <70 o LDL<100), sin perjuicio de que a medio/largo plazo una vez conseguidos objetivos terapéuticos, se puede mantener al paciente con una sola molécula.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores David Antonio Minchola Guardia, Jaime Francisco Aboal Viñas, Héctor González Soares, Marco Antonio Paz Bermejo y Olga Baranova Nizamova; de Girona; los especialistas en Cardiología Antonio Martín Santana y Ramón Hernández Cortés, y los médicos de Familia Silvestre Lerma Castilla, Luciano López Fonseca, José Enrique Silva García y Antonio Zambrano Barea, del Hospital General de Jerez de la Frontera; Purificación Gómez Jara, Felipe Antonio Ferre Larrosa y Santos Julio Conde Cavero, de Murcia; el cardiólogo Manuel Ruiz Ruiz, y los médicos de Familia Ángel Tovar Martin y José Gil Martin, de San Roque, y Santiago Fernández García, Juan Ignacio Morán Blanco, Francisco José Matador Alcántara, Guillermo Alfredo Correa Vega, Francisco Vázquez García.