Las dislipidemias o hiperlipidemias en niños y adolescentes agrupan un grupo de trastornos que se caracterizan por una producción excesiva o aclaramiento disminuido de lipoproteínas séricas. Pueden ser primarias, de origen genético o hereditario, o secundarias, asociadas a diferentes enfermedades. La dislipidemia se define por un colesterol total mayor a 200 mg/dl, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (colesterol-LDL) mayor a 130 mg/dl o triglicéridos, con ayuno previo de 12 a 16 horas, mayores a 150 mg/dL.

Se recomienda un cribado de dislipidemia en los niños pertenecientes a grupos de riesgo, a partir de los dos años y antes de los diez años de edad; no es recomendable antes de los dos años, puesto que en lactantes existe alta variabilidad en las concentraciones de lípidos.

En cuanto al seguimiento, hay que prestar especial atención a los niños con historia familiar de dislipemia o de enfermedad cardiovascular precoz, antes de los 55 años en varones y antes de los 65 años en mujeres; los niños con obesidad, diabetes, insuficiencia renal u otras circunstancias de riesgo, y no se puede dejar pasar por alto considerar el hábito tabáquico y el consumo de alcohol en los adolescentes.

La hipercolesterolemia infantil se está convirtiendo en un problema de importancia creciente, donde la mala alimentación es un factor importante, que incluye alimentos muy calóricos y poco nutritivos, junto con el sedentarismo, ya que los niños pasan muchas horas frente al televisor, consolas, ordenador etc. En este tipo de pacientes suele pasar desapercibida su dislipemia, hacerles una analítica es el mejor método para un diagnóstico precoz.

Sin embargo, no se recomienda hacer cribado a la población en general, pero sí en niños mayores de dos años y adolescentes con hipercolesterolemia familiar y con sobrepeso u obesidad.

Cambio de hábitos

Con respecto al tratamiento dietético, es la primera medida para el tratamiento de estos pacientes y casi la única que se aborda desde Primaria. Una dieta equilibrada, rica en fruta, verduras y pescados, sobre todo, azul, y eliminar la bollería industrial, aperitivos, ultraprocesados,… es la primera recomendación. A veces, se considera incluir en la dieta estanoles de origen vegetal, en margarina, yogur, leche, con el fin de disminuir los niveles de colesterol en sangre. No solo hay que prestar atención a la dieta, la actividad física de cierta intensidad es indispensable.

Si tras tres meses de seguimiento de las recomendaciones dietéticas, los valores de CLDL se mantienen iguales o superiores a 130mg/dl es preciso un tratamiento dietético más intensivo, que incluya la reducción de la ingesta de grasa saturada a menos del 7 por ciento de las calorías totales y del colesterol a menos de 200mg/día. El aporte calórico debe controlarse en la medida necesaria para lograr o mantener el peso deseable.

Si abordando al paciente con estas pautas no se consigue los niveles de C-LDL adecuados, se deriva al endocrino pediátrico, donde se planteará la realización de test genético para la identificación de una hipercolesterolemia familiar.

Esteroles

La disminución de los valores de colesterol asociada a los esteroles parece, en parte, atribuible a la inhibición de la absorción de colesterol mediante diversos mecanismos, y afecta tanto al colesterol dietético como al endógeno. Este efecto se compensa parcialmente por mecanismos que incrementan la tasa de síntesis de colesterol endógeno. Se ha establecido que la máxima eficacia con respecto a la disminución de CT y de cLDL se alcanza con una ingesta de aproximadamente 2 g diarios de ésteres de esteroles y estanoles vegetales y que su efecto sobre los valores de cHDL y triglicéridos es nulo o mínimo. La disminución de los valores de LDL oscila entre un 9 y un 20 por ciento, aunque con considerable variabilidad entre individuos. Su eficacia se ha demostrado en normolipidémicos y dislipidémicos, incluidos los tratados con estatinas y otros agentes hipolipidemiantes, y también en población pediátrica con hipercolesterolemia.

Por su parte, y a pesar del efecto beneficioso de la suplementación con ácidos grasos omega-3 sobre el perfil lipídico de niños, los datos de que se disponen son aún escasos para establecer una recomendación.

Con respecto al efecto del consumo de fibra, los distintos estudios llevados a cabo han hallado resultados dispares sobre su posible beneficio. No obstante, dado que no se trata del único beneficio posible derivado de su ingesta, se recomienda el consumo de una cantidad adecuada de fibra, que para niños puede calcularse sumando 5 a la edad en años, con lo que se obtienen los gramos diarios que se recomienda consumir.

Terapia farmacológica

El tratamiento farmacológico es necesario en los casos en los que con dieta y ejercicio no se alcancen objetivos después de un año y, en la medida que se pueda, se recomienda evitar dar medicación antes de los 10 años y en niñas antes de la pubertad.

El tratamiento más adecuado son las estatinas, también se puede usar la ezetimiba, sola o asociada a las estatinas. En las hipercolesterolemias primarias, el objetivo será c-LDL menor o igual a 130, siendo el ideal menos de 110.

En la Unión Europea está aprobado su uso a partir de los 10 años de edad, habiendo ya estudios publicados que demuestran su utilidad en niños. Otra alternativa es el ezetimiba, un inhibidor de la absorción intestinal del colesterol que produce reducciones de un 20 por ciento del LDL-C, aunque hay todavía poca experiencia de su uso en niños.

Si no aparecen incidencias durante el tratamiento y se logran los objetivos terapéuticos, se recomiendan nuevos controles a las 8 semanas y 3 meses. En caso de no alcanzar los objetivos, la dosis puede incrementarse y repetirse la analítica en 4 semanas, hasta llegar a la dosis máxima o hasta que se alcancen los objetivos o aparezcan signos de toxicidad.

Una vez que se ha determinado la dosis de mantenimiento, los controles posteriores pueden realizarse cada 3 a 6 meses y deben incluir, además de la valoración analítica, monitorización del crecimiento y la maduración sexual y vigilancia del seguimiento del resto de los aspectos del tratamiento de la hipercolesterolemia.

Detección precoz

Desde un punto de vista de salud pública, la mejor estrategia para mejorar en el diagnóstico y el tratamiento de la hipercolesterolemia familiar es implementar un programa de detección precoz en cascada familiar. Este proceso consiste en diagnosticarla en los familiares de una persona identificada. Se debe hacer una búsqueda oportunista en todo adulto con colesterol total mayor de 300mg/dl, con enfermedad cardiovascular prematura, o con xantomas tendinosos en el sujeto o en un familiar. La detección basada en el estudio genético establece el diagnóstico definitivo de la hipercolesterolemia familiar, facilita el cribado en cascada familiar y es muy coste-efectiva. Por lo tanto, la mejor estrategia para la detección de los familiares es una combinación de cifras de CLDL y análisis genético cuando haya una mutación conocida, siempre que se disponga de los recursos necesarios.

La obtención de un árbol familiar puede ser muy útil en la planificación del proceso de cribado. La detección de la HF se debe realizar antes de que se desarrolle una enfermedad cardiovascular, pero no suele ocurrir en la práctica clínica habitual. Por eso, es importante el diagnóstico de los niños y se aconseja realizarlo a partir de los 2 años, a ser posible, antes de los 8, siempre que uno de los progenitores ya esté diagnosticado. Una consecuencia de la detección en cascada familiar será el aumento de identificaciones de niños y adolescentes.

Entre las hiperlipidemias hereditarias más frecuentes está la apolipoproteina B-100 (ApoB-100) defectuosa familiar, la hipercolesterolemia familiar monogénica (HF) y la hiperlipoproteinemia tipo III (HLP tipo III). Algunas requieren tratamiento farmacológico precoz, como son la hipercolesterolemia familiar homocigota y el síndrome de hiperquilomicronemia, ya que aumentan el riesgo cardiovascular tempranamente.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina General Miguel Holgado Casado, Luis Manuel López Ballesteros, José Manuel Rodríguez Valencia, Mariano Egido Martín, Agustín Martin Martin y Pablo Manuel Rodríguez López, de Valladolid; Roberto Rodríguez Iglesias, Gonzalo Fernández Núñez, José Alfonso Machín Fernández  y Carlos Vázquez Rojo, de Astorga; José Félix Aparicio Martín, Ciriaco Gómez Terreras, Ana Beatriz Rascón Trincado, Asunción Vázquez López, Rosa María Encinas Puente y Luis Enrique García Andrés, del Centro de Salud José Aguado, de León; los médicos de Atención Primaria Julián Garcés Resa, Eugenio Alvarez Tutor,Javier Mateo Cabrejas, Esther Andrés Santos y Rosa Perez Beriain, del Centro de Salud Ermitagaña, y Javier Oreja Buldain, Luis Quintana Pedraja, Félix Bárcena Amigo, Ana Resano Igal y Almudena Díaz Millan, del Centro de Salud Rotxapea, ambos en Pamplona.