Las estatinas son los fármacos hipolipemiantes por excelencia. Constituyen uno de los pilares de la prevención cardiovascular, tanto primaria como secundaria. Su acción se basa en la capacidad para reducir la concentración plasmática de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (CLDL), lo que se consigue con todas las estatinas disponibles, pero en diferente magnitud según su potencia hipolipemiante. Pueden clasificarse de acuerdo a su capacidad hipolipemiante y se consideran de alta potencia o intensidad las que logran una reducción aproximada del 50%.

En España se comercializan siete estatinas: lovastatina, pravastatina, simvastatina, fluvastatina, atoravastatina,  rosuvastatina y pitavastatina. Dependiendo de la capacidad reductora de CLDL plasmático, las estatinas se pueden clasificar en tres grupos según su potencia o intensidad hipolipemiante. Las de baja potencia ofrecen una reducción <30 por ciento; las de moderada, entre 30 y 50 por ciento, y las de alta, superior al 50 por ciento. En este último grupo se incluirían, según la guía de American College of Cardiology/ American Heart College Association (ACC/AHA), la rosuvastatina en dosis diaria de 20 mg y la atorvastatina a dosis de 40 y 80 mg.

La regla del 6 se refiere al efecto comprobado de que al doblar la dosis de cualquier estatina se produce una reducción adicional del LDLc de un 6 por ciento. Este fenómeno reduce la eficacia del incremento de la dosis de estatinas a la hora de alcanzar objetivos terapéuticos necesarios en cada caso y, sobre todo, en los pacientes de alto riesgo.

Evidencia disponible

El papel de las estatinas en la reducción del riesgo cardiovascular está presente en las revisiones de las guías de practica clínica de las principales sociedades científicas que se basan en la evidencia científica aportada por diversos estudios clínicos.

Así, el estudio MIRACL sostiene que la atorvastatina en dosis 80mg frente a placebo demostró una reducción significativa de episodios isquémicos en las primeras 16 semanas cuando se iniciaba precozmente el tratamiento hipolipemiante, entre 24 y 96 horas tras el síndrome coronario agudo, independientemente de las cifras de LDL, cuyos valores medios basal y final eran 124 y 72mg/dl (reducción media del 42%).

También en este tipo de pacientes se llevó a cabo el estudio PROVE-IT, que comparó 40mg de pravastatina frente a 80mg de atorvastatina, iniciando el tratamiento hipolipemiante dentro de los 10 días posteriores al episodio agudo; el valor basal de LDL era 106mg/dl y la estatina de alta potencia lo redujo a 62mg/dl de media (frente a 95mg/dl en el grupo de pravastatina). De hecho, el estudio se había diseñado para demostrar la no inferioridad de la pravastatina, pero no se cumplieron los criterios de equivalencia y sí se demostró la superioridad de atorvastatina en el objetivo primario, con una reducción del riesgo relativo del 16%. Se obtuvieron resultados similares en más de 10.000 pacientes con enfermedad coronaria estable incluidos en el estudio en los que una dosis alta (80mg) de atorvastatina comparada con dosis baja (10mg), tras un seguimiento de 4,9 años, con una diferencia en el cLDL de 101 a 77mg, y se consiguió una reducción de riesgo absoluta del 2,2% y relativa del 22% en el objetivo primario: muerte por enfermedad coronaria, infarto no mortal, resucitación tras parada cardiaca e ictus, mortal o no.

Prevención primaria

Por su parte, en prevención primaria, en el estudio JUPITER se analizó una dosis de 20mg de rosuvastatina en personas aparentemente sanas sin hiperlipemia pero con elevación de proteína C reactiva (PCR). Se observó una reducción significativa del objetivo primario infarto de miocardio, ictus, revascularización, hospitalización por angina inestable o muerte cardiovascular, tras un seguimiento de 1,9 años. La concentración plasmática de LDL disminuyó en la medida esperada por la potencia de esta dosis, aproximadamente un 50%, y además hubo una reducción de la PCR del 37%.

No solo se ha estudiado el efecto de estas estatinas en la aparición de eventos clínicos, sino también su influencia en la evolución de la aterosclerosis y, por lo tanto, la posibilidad de detener o al menos retrasar el proceso fisiopatológico que subyace a la mayoría de las manifestaciones clínicas cardiovasculares. En el estudio REVERSAL, se comparó  80mg de atorvastatina con 40mg de pravastatina y en la reducción de la progresión de las placas de ateroma. Los pacientes tratados con la segunda presentaron progresión de aterosclerosis coronaria, mientras que no hubo modificaciones en la carga de ateroma en los que recibieron la estatina de alta intensidad.

En cambio, en el estudio ASTEROID, la dosis de 40mg de rosuvastatina sí produjo regresión de la aterosclerosis y se comprobó, por coronariografía cuantitativa, la reducción porcentual del diámetro de las estenosis y el aumento luminal de las arterias coronarias. El estudio SATURN, mediante ultrasonografía intravascular (IVUS), mostró una regresión significativa de la aterosclerosis coronaria tras 2 años de tratamiento con atorvastatina 80mg o rosuvastatina 40mg. En la mayoría de los pacientes ambos fármacos indujeron regresión similar en el porcentaje del volumen de ateroma (PAV) (p=0,07): el 63,2% con atorvastatina y el 68,5% con rosuvastatina, y significativamente mayor con rosuvastatina (el 71,3 frente al 64,7%; p=0,02) en el volumen total de ateroma (TAV).

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina Interna Luis Castilla Guerra, en Medicina de Familia José Manuel Carvajal Jaén y Manuel Durán Toscano, y el cardiólogo Manuel Fernández Guerrero, del Hospital Virgen Macarena.